Фантомы мозга
Шрифт:
Однако не исключено, что усвоенный паралич – более распространенное явление [31] . Например, он может возникнуть у человека, чьи конечности парализованы в результате инсульта. Чем объясняется паралич после инсульта? Когда кровеносный сосуд, снабжающий мозг, закупоривается, волокна, идущие от передней части мозга вниз, к спинному мозгу, перестают получать кислород; в результате происходит их повреждение и рука теряет подвижность. На ранних стадиях инсульта мозг набухает; при этом одни нервы отмирают, а другие просто оказываются «офлайн». В это время мозг получает зрительную обратную связь: «Не-а, рука не движется». Потом опухоль спадает, но воспоминания о параличе остаются. Я подумал: а можно ли использовать наш зеркальный ящик для борьбы хотя бы с тем компонентом паралича, который вызван научением? (Что касается паралича, вызванного фактической деструкцией волокон, тут зеркала
31
Понятие усвоенного паралича весьма провокационно и может пригодиться не только в лечении парализованных фантомов. В качестве примера рассмотрим писчий спазм (очаговую дистонию). Пациент без проблем шевелит пальцами, чешет нос или завязывает галстук, но вдруг теряет способность писать. Теории о причинах такого состояния варьируют от мышечных спазмов до «истерического паралича». Но что, если это разновидность усвоенного паралича? Если да, поможет ли такому пациенту трюк с зеркалом? Вероятно, тот же аргумент применим и к другим синдромам, которые балансируют на грани между явным параличом и нежеланием двигать конечностью – своего рода психическим блоком. Идеомоторная апраксия – неспособность выполнять движения по команде (пациент может написать письмо по своему желанию, но не способен помахать рукой или размешать сахар в чае, когда его об этом просят) – определенно «не усвоена», подобно параличу фантома. Но не лежит ли в ее основе аналогичное нейронное торможение или блок? Если да, поможет ли его преодолеть зрительная обратная связь? И наконец, есть болезнь Паркинсона, которая вызывает ригидность, тремор и бедность движений (акинезию), затрагивающие все тело, включая лицо (маскоподобное выражение). В начальной стадии ригидность и тремор поражают только одну руку, поэтому в принципе метод зеркала может сработать и здесь (источником обратной связи в данном случае будет служить отражение здоровой руки). Поскольку известно, что зрительная обратная связь действительно влияет на течение болезни Паркинсона (например, больные, которые не могут ходить, способны перемещаться по чередующимся черным и белым плиткам), не исключено, что метод зеркала окажется небесполезным в борьбе и с этой напастью.
Однако, прежде чем опробовать эту новую терапию на пациентах с инсультом, нам нужно было убедиться, что ее эффект – не просто временная иллюзия. (Напомним, что, когда Филип закрыл глаза, чувство движения в фантоме исчезло.)
Что если пациент будет заниматься с ящиком и получать обратную связь в течение, скажем, нескольких дней? Может, тогда мозг «забудет» о полученных повреждениях и способность к движению восстановится?
Я вернулся на следующий день и спросил Филиппа:
– Вы готовы взять это устройство домой и потренироваться?
– Конечно, – охотно согласился Филипп. – Я с удовольствием буду пользоваться им дома. Мне очень нравится снова двигать рукой.
Филипп взял ящик домой. Через неделю я позвонил ему.
– Как успехи?
– О, это забавно, доктор. Я использую его по десять минут каждый день. Я вставляю руку внутрь, двигаю ей по кругу и смотрю, какие ощущения это вызывает. Это здорово! Но когда я закрываю глаза, фантом по-прежнему не работает. И когда я не использую зеркало, он тоже не работает. Я знаю, вы хотите, чтобы мой фантом снова начал двигаться, но без зеркала ничего не получается.
Прошло еще три недели. А потом мне позвонил Филипп. Он был очень возбужден и взволнован.
– Доктор, – воскликнул он, – он исчез!
– Кто исчез? – Я было подумал, что он потерял зеркальный ящик.
– Мой фантом исчез.
– О чем вы говорите?
– Да о фантомной руке, конечно! Она была у меня десять лет, а теперь ее больше не существует! Все, что у меня осталось – это фантомные пальцы и ладонь, которые крепятся прямо к плечу!
Моя первая реакция была: о нет! кажется, я случайно изменил схему тела человека. Интересно, как это повлияет на его психическое состояние и самочувствие?
– Филипп, это вас беспокоит?
– Нет, нет, нет, нет, нет, – воскликнул он. – Напротив! Помните, я вам рассказывал о мучительной боли, которую я испытывал в локте? Боли, которая мучила меня несколько раз в неделю? Что ж, теперь у меня нет локтя и боль исчезла. Правда, у меня остались пальцы. Они свисают с плеча и болят, как раньше. – Он умолк, а потом добавил: – К сожалению, ваш зеркальный ящик больше не работает, потому что мои пальцы слишком высоко. Не могли бы вы чуточку изменить дизайн, чтобы я мог избавиться и от пальцев?
Филипп, казалось, думал, будто я волшебник.
Я не был уверен, что смогу помочь Филиппу с его просьбой, и все же я обрадовался: сами того не подозревая, мы провели первую в истории успешную «ампутацию» фантомной конечности! Очевидно, когда правая теменная доля Филиппа стала получать противоречивые сигналы (зрительная обратная связь говорила ему, что рука снова двигается, а мышцы – что никакой руки нет), его разум прибегнул к одной из разновидностей психологического отрицания. В результате мозгу ничего не оставалось, как разрешить этот сенсорный конфликт единственным доступным ему способом – он сказал: «К черту все это, нет у меня никакой руки!» В качестве приятного бонуса Филипп перестал испытывать боль в фантомном локте, ибо чувствовать бесплотную боль в несуществующем фантоме, скорее всего, просто невозможно. Непонятно, правда, почему не исчезли пальцы; вероятно, самое правдоподобное объяснение заключается в том, что их представительство в соматосенсорной коре гораздо обширнее (вспомните огромные губы на карте Пенфилда), а потому отрицать их труднее.
Движения и паралич фантомных конечностей достаточно сложно объяснить, но еще сложнее объяснить мучительную боль, которую многие пациенты испытывают в фантоме вскоре после ампутации. Филипп столкнул меня с данной проблемой лицом к лицу. Какое сочетание биологических факторов может вызывать боль в несуществующей конечности? Есть несколько возможностей.
Не исключено, что боль вызывает рубцовая ткань или невромы – небольшие кластеры или скопления нервных клеток в культе. Раздражение этих скоплений и поврежденных нервных окончаний может быть истолковано мозгом как боль в отсутствующей конечности. Однако, если неврому удалить хирургическим путем, фантомная боль иногда исчезает, но затем коварно возвращается вновь.
Отчасти боль может быть следствием изменения карты мозга. Помните, что реорганизация коры обычно носит модально-специфический характер: проще говоря, тактильные ощущения передаются по «тактильному» пути, чувство тепла – по «тепловому» и так далее. (Как мы уже видели, когда я поглаживал лицо Тома ватной палочкой, он чувствовал, как я прикасаюсь к его фантому. Когда я капал ледяной водой на его щеку, он чувствовал холод на своей фантомной руке, а когда я капал теплой водой, он чувствовал тепло и в фантоме, и на лице.) Вероятно, это означает, что переделка карты мозга происходит отнюдь не хаотично. Волокна, связанные с органами чувств, должны «знать», куда расти, иначе они никогда не достигнут цели. Благодаря этому у большинства людей, включая вас, меня и людей с ампутированными конечностями, не происходит «перекрещивания».
Но представьте, что произойдет, если во время такого процесса реорганизации возникнет небольшая ошибка – крошечный сбой в программе, – в результате чего информация от осязательных рецепторов станет поступать в болевые центры. Такой человек начнет испытывать сильную боль даже при легком прикосновении к области лица и плеча (а не невромы) – а все потому, что какие-то нервные волокна оказались в неправильном месте и делают неправильные вещи.
Аномальное изменение карты мозга может вызывать боль и по двум другим причинам. Когда мы испытываем боль, активируются специальные пути, позволяющие передавать ощущение, усиливать его или ослаблять. Такая «регулировка громкости» (иначе – «воротный контроль») позволяет нам эффективно модулировать наши реакции на боль в ответ на меняющиеся требования (вот почему работает акупунктура или почему женщины в некоторых культурах не мучаются во время родов). У пациентов с ампутированными конечностями, возможно, эти механизмы работают ненадлежащим образом, что приводит к усилению боли. Во-вторых, реорганизация коры (переделка карты мозга) в сущности представляет собой патологический (ненормальный) процесс, по крайней мере в тех случаях, когда она происходит в больших масштабах, как после потери конечности. Не исключено, что при создании новых связей нейроны «ошибаются»; некорректные связи в таком случае порождают хаотичную активность. Высшие мозговые центры интерпретируют анормальный паттерн импульсов как спам, который воспринимается как боль. По правде говоря, на сегодняшний день мы не знаем, как именно мозг переводит паттерны нервной активности в сознательный опыт, будь то боль, удовольствие или цвет.
Наконец, некоторые пациенты жалуются, что боль, которую они ощущают в конечностях непосредственно перед ампутацией, сохраняется как своего рода воспоминание о боли. Например, солдаты, у которых в руках взорвалась граната, часто сообщают, что их фантомная рука застыла в фиксированном положении – она как будто готовится бросить гранату. Боль в руке мучительна – то же самое они почувствовали в момент, когда граната взорвалась. Очевидно, эти ощущения перманентно отпечатались в их мозге. Однажды в Лондоне я обследовал женщину, которая в детстве отморозила большой палец и несколько месяцев мучилась нестерпимыми болями. Позже в пальце развилась гангрена и его ампутировали. Теперь у нее есть фантомный большой палец; каждый раз, когда на улице становится холодно, она испытывает в нем боли, похожие на боли от обморожения. Другая женщина описала артритные боли в фантомных суставах. Она страдала артритом до ампутации руки, однако боль не только сохранилась, но и усиливалась в сырую и холодную погоду.