Фтизиатрия. Справочник
Шрифт:
4) социально-психологической дезадаптации пенсионеров, их некритического отношения к своему здоровью;
5) анатомо-физиологических особенностей пожилого и старческого возраста (изменения костной структуры грудной клетки, межреберных мышц и диафрагмы; изменение стенки бронхиального дерева, атрофия бронхиального эпителия слизистых желез, в силу чего нарушается эффективный бронхиальный дренаж, уменьшение эластических волокон легочной ткани и др.). Эти изменения снижают сопротивляемость организма. Резервы адаптации с трудом компенсируют нарастающие возрастные изменения – и наступает выраженная инволюция организма, способствующая появлению различных заболеваний, в том числе и туберкулеза.
Клинические проявления старческого
В оценке клинических проявлений старческого туберкулеза мнения фтизиатров различны. Некоторые авторы считают, что старческий туберкулез протекает так же, как и в молодом возрасте, другие – что протекает торпидно, без выраженных симптомов общей интоксикации и с меньшей частотой локальных симптомов (боль в грудной клетке, одышка, ниже температура тела). По данным проф. А. Е. Рабухина, у 34% – острое начало, у 37,4 – подострое или постепенное и у 28,6% – инапперцептное (бессимптомное). Он отмечал, что острое начало в большей степени присуще инфильтративному процессу, в меньшей степени – очаговому; клиническая картина зависит от наличия или отсутствия деструктивных изменений в легких, а кровохарканье или кровотечения – от распада каверн в легких.
В современных условиях доминирующей формой остается инфильтративный туберкулез, но более часто стала отмечаться казеозная пневмония. Диссеминированные процессы занимают 2-е по частоте место. Эти же формы туберкулеза часто остаются недиагностированными при жизни больного.
Частота и степень выраженности клинических симптомов определяются своевременностью выявления процесса, его распространенностью.
Представление о нехарактерности и атипичности клинических проявлений старческого туберкулеза обусловлено сопутствующими заболеваниями, часто маскирующими проявления основного заболевания.
Бактериологическое исследование мокроты лиц старческого возраста, болеющих туберкулезом, позволило выявить полости распада у 53–82,4% больных на фоне выраженного пневмосклероза и эмфиземы, а нередко – и на фоне застойного легкого.
Лечение старческого туберкулеза
Особенности фармакокинетики, характерные для стареющего организма, прогрессирующее истощение его компенсаторного механизма диктуют необходимость учитывать возможные побочные явления лекарственных препаратов в силу их аккумуляции. Кроме того, наличие различных сопутствующих заболеваний, и прежде всего печени и почек, также может увеличить частоту побочных реакций.
Основной принцип приема лекарственных средств – в уменьшении их количества (не более 3–4) и вероятном режиме интермиттирующей химиотерапии. Однако рекомендация ВОЗ предусматривает фазу интенсивной терапии (2 мес) 4–5 препаратами с последующей фазой продолжения лечения 2–3 препаратами прерывистым их приемом.
Отдельные работы (Т. Е. Уварова, 2003 г.) показали, что преобладающее большинство больных старше 60 лет удовлетворительно переносили лечение по рекомендациям ВОЗ, за исключением группы больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Туберкулез и ВИЧ/СПИД
Современный период существования человечества характеризуется быстрым темпом роста эпидемии ВИЧ-инфекции и высоким уровнем заболеваемости туберкулезом. По прогнозам экспертов ВОЗ, эти инфекции и в дальнейшем будут распространяться. Крайнее неблагополучие отмечается в странах Африки. В ЮАР на 47 млн жителей приходится 5,5 млн ВИЧ-инфицированных. По официальной статистике, в соседних странах уровень распространения ВИЧ доходит до 40%, а независимые источники говорят о 80%. В России распространенность ВИЧ-инфекции неравномерна: есть территории с низкой, средней, высокой (от 151 до 253,1) и очень высокой (от 353,9 до 631,8 на 100 тыс. населения) пораженностью. Российские исследователи прогнозируют увеличение численности ВИЧ-инфицированных лиц к 2025 г. от 400 тыс. до 19 млн человек. Высокая пораженность
Одной из основных причин развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных является иммунодефицит – утрата способности организма формировать туберкулезную гранулему со специфической клеточной трансформацией, соединительнотканные изменения и тем самым препятствовать диссеминации и генерализации туберкулеза. Проводимая в России работа по выявлению у них туберкулеза позволила установить, что количество таких больных увеличилось в 20 раз (1998–2003 гг.).
При сочетанной патологии клиническая структура туберкулеза легких характеризуется более частыми формами первичного туберкулеза с вовлечением всех групп лимфатических узлов, диссеминированного процесса с поражением других органов, в частности туберкулезного менингита, а также формами с остропрогрессирующим течением: инфильтративным и фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. В клинической картине определяется более выраженный синдром интоксикации: чаще гектическая температура, проливные поты, отсутствие или снижение аппетита, потеря массы тела вплоть до кахексии, заторможенность, вялость. Имеются особенности в рентгенологической характеристике: реже выявляются деструктивные изменения, чаще – нетипичная нижнедолевая локализация в прикорневой зоне. Из-за лимфогенной диссеминации в процесс часто вовлекаются другие органы: печень, почки, селезенка, а в терминальной стадии – все органы и системы человека.
Тяжесть состояния больных туберкулезом легких и ВИЧ-инфекцией усугубляются другими сопутствующими заболеваниями: инфекциями, передающимися половым путем, гепатитом В, С и нервно-психическими заболеваниями, наркоманией. Основной причиной смерти больных с сочетанной патологией является прогрессирующий туберкулез легких. Летальность составляет от 13 до 34%.
Наряду с описанной клинической картиной существует мнение, что проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных существенно не отличаются от течения туберкулеза без ВИЧ и только в терминальной стадии он характеризуется острым прогрессирующим течением, приводящим к летальному исходу.
Лечение больных проводят по общепринятой методике с частым использованием препаратов резервного ряда в связи с высокой множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам.
Выявление туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных проводят посредством углубленного сбора анамнеза (наркоманы, лица БОМЖ, половая жизнь) и обязательного диагностического минимума (ОДМ): рентгенофлюорографическое исследование (предпочтение следует отдавать цифровым методам, а не пленочным), трехкратное исследование мокроты на МБТ (3 дня подряд) методом бактериоскопии при окраске мазка по Цилю – Нильсену и туберкулиновой пробой Манту с 2ТЕ. Показано использование ИФА и ПЦР. При обнаружении туберкулеза больные направляются в противотуберкулезный диспансер для проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.
Лечение больных с сочетанной патологией – ВИЧ/СПИД и туберкулез легких – проводится комплексно: криксиван каждые 8 ч по 800 мг (в сутки – 2,4 г) в комбинации с ретровиром по 159 мг 4 раза в сутки и эпиваром по 150 мг 2 раза в сутки. Это лечение проводят одновременно с противотуберкулезной терапией: фаза интенсивной терапии 5 основными противотуберкулезными препаратами: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин на протяжении 2–3 мес, и фаза продолжения лечения 2 препаратами через день в течение 4–6 мес. Препараты назначаются в обычной суточной дозировке. Как правило, подобная терапия дает положительный эффект. При множественной лекарственной устойчивости назначают резервные препараты: рифабутин, канамицин (амикацин, проионамид и др.).