Госпитальная терапия
Шрифт:
6. Характер функциональных нарушений: нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность), нарушения всасывания воды, электролитов, микроэлементов, витаминов, белков, жиров, углеводов.
7. Осложнения: солярит, неспецифический мезаденит.
45. Клиническая картина и диагностика хронического энтерита
Клиническая картина. Клиническая картина хронического энтерита складывается из местного и общего энтерального синдромов. Первый обусловлен нарушением процессов пристеночного (мембранного) и полостного пищеварения (мальдигестия). Больные жалуются на метеоризм, боли в параумбиликальной зоне, вздутие живота в форме колпака, громкое урчание,
Общий энтеральный синдром связан с нарушением всасывания пищевых ингредиентов (мальабсорбция), вследствие чего возникают расстройства всех видов обмена веществ, изменяется гомеостаз. Характерны многогранные нарушения метаболизма, прежде всего белкового, что проявляется прогрессирующей потерей массы тела. Изменения углеводного обмена выражены менее значительно, что проявляется вздутием, урчанием в животе и усилением поносов на фоне приема молочных продуктов. В значительной степени дефицит массы тела у больных обусловлен не только белковым, но и липидным дисбалансом. С изменениями липидного обмена тесно связаны нарушения обмена жирорастворимых витаминов и минеральных веществ (кальция, магния, фосфора). Характерными признаками кальциевой недостаточности служат положительный симптом мышечного валика, судороги, периодически возникающие «немотивированные» переломы костей, остеопороз, остеомаляция.
Диагностика и дифференциальный диагноз. В общем анализе крови выявляют микро-и макроцитарную анемию, увеличение СОЭ, в тяжелых случаях – лимфо– и эозинопению. При паразитарном происхождении заболевания в крови могут отмечаться лимфоцитоз, эозинофилия.
При копрологическом исследовании обнаруживают кишечный тип стеатореи за счет жирных кислот и мыл, креаторею, амилорею. Увеличивается содержание энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кале. Суточная масса фекалий существенно возрастает.
В биохимическом анализе крови выявляют гипопроте-инемию, гипоальбуминемию, гипоглобулинемию, гипо-кальциемию, снижение уровня магния, фосфора, других микроэлементов, нарушения электролитного обмена в виде снижения уровня натрия и калия.
Морфологическая картина легкой формы хронического энтерита характеризуется утолщением ворсинок, их деформацией, уменьшением глубины выемок, снижением тонуса гладких мышц, подэпителиальным отеком, дистрофическими изменениями поверхности эпителия, истончением щеточной каймы клеток, уменьшением числа бокаловидных клеток в области ворсинок, увеличением числа крипт, инфильтрацией собственного слоя слизистой лимфоплазмоцитарными элементами, уменьшением клеток Панета в области дна крипт.
46. Лечение, прогноз хронического энтерита
Лечение. Лечение хронического энтерита должно быть комплексным, включающим в себя средства, воздействующие на этиологические факторы, патогенетические механизмы, а также на местные и общие симптомы заболевания.
Базисным является диетическое питание, которое способствует снижению повышенного осмотического давления в полости кишечника, снижает секрецию, нормализует пассаж кишечного содержимого.
Лекарственная терапия должна быть этиотропной, патогенетической и симптоматической. Этиотропное лечение: при дисбиозе II–IV степени назначают препараты антибактериального действия: метронидазол (по 0,5 г 3 раза в сутки), клиндамицин (по 0,5 г 4 раза в сутки), цефалексин (по 0,5 г 2 раза в сутки), бисептол (по 0,48 г 2 раза в сутки), сульгин (по 1 г 3–4 раза в сутки), фуразолидон (0,1 г 4 раза в сутки). После применения антибактериальных препаратов назначают эубиотики – бифидумбактерин или бификол по 5 доз 3 раза в сутки
Для улучшения процесса пищеварения рекомендуются ферментные средства: панкреатин, панзинорм форте, фестал, дигестал, панкурмен, мезим форте, трифер46б мент, дозы которых подбираются индивидуально (от 1 таблетки 3 раза в сутки до 3–4 таблеток 4 раза в день) и которые назначают непосредственно до или во время еды в течение 2–3 месяцев. При необходимости заместительную терапию ферментами продолжают и более продолжительное время.
Для коррекции водно-электролитных нарушений показаны внутривенные введения панангина 20–30 мл, глюконата кальция 10 %-ного 10–20 мл в 200–400 мл изотонического раствора или раствора глюкозы, полиионные растворы «Дисоль», «Трисоль», «Квартасоль». Электролитные растворы вводят внутривенно в течение 10–20 дней под контролем кислотно-основного состояния и уровня электролитов крови.
Прогноз и профилактика. Прогноз для жизни и трудоспособности в большинстве случаев благоприятный. Прогностически неблагоприятными признаками являются непрерывно-рецидивирующее течение болезни, резкое значительное похудание, анемия, синдром эндокринных нарушений (снижение либидо, дисменорея, бесплодие).
Профилактика хронических энтеритов заключается в своевременном лечении острых кишечных инфекций и сопутствующих заболеваний гастродуоденальной зоны, в соблюдении режима питания, в профилактическом приеме бактерийных препаратов при проведении рентгено– и радиотерапии.
47. Этиология, патогенез, клиническая картина болезни Крона
Болезнь Крона – хроническое заболевание кишечника с системными проявлениями; морфологическое основание которого составляет гранулематозное аутоиммунное воспаление желудочно-кишечного тракта.
Этиология и патогенез. Этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Наиболее популярными считаются инфекционная и иммунная концепции возникновения болезни. В последние годы появились сообщения об этиологической роли микроорганизмов рода иерсиний. Однако трудно установить, являются ли эти микробные агенты возбудителями или комменсалами. В то же время в патогенезе заболевания важная роль принадлежит изменениям в кишечной микрофлоре.
Типично уменьшение бактерий типа бифидум при одновременном увеличении энтеробактерий, имеющих признаки патогенности. В развитии заболевания имеют значение аутоиммунные механизмы.
При болезни Крона появляются аутоантитела (lgС, lgМ) против тканей кишечника.
Классификация. Классификация (Ф. И. Комаров, А. И. Казанов, 1992 г.).
1. Течение: острое; хроническое.
2. Характеристика процесса: поражение в пределах тонкой кишки; поражение в пределах илеоцекальной области; поражение в пределах толстой кишки.
3. Осложнения: сужение кишки; токсическая дилата-ция толстой кишки; свищи; амилоидоз; нефролитиаз, холелитиаз; В12—дефицитная анемия.
Клиническая картина. Клиническая картина болезни Крона характеризуется значительным разнообразием, которое определяется локализацией и протяженностью патологического процесса в кишечнике, формой заболевания и присоединением осложнений.
При объективном исследовании обращают внимание на бледность кожных покровов, коррелирующую с выраженностью анемии, отеки на ногах вследствие нарушения всасывания и обмена белка. При пальпации живота отмечаются метеоризм, урчание.