Хирургические болезни: конспект лекций
Шрифт:
При тазовом аппендикулярном абсцессе гнойный выпот опускается на дно малого таза и скапливается в дугласовом пространстве. Гнойное содержимое оттесняет кверху петли тонкой кишки, отграничивается от свободной брюшной полости спайками, которые образуются между петлями кишечника, большим сальником и пристеночной брюшиной.
Клинически тазовый аппендикулярный абсцесс проявляется болью в глубине таза, болезненностью при надавливании над лобком, вздутием живота. В некоторых случаях может быть рвота, которую вызывает относительная динамическая кишечная непроходимость вследствие пареза вовлеченных
Для тазового аппендикулярного абсцесса характерны высокая температура (до 38 – 40 °С), высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитной формулы влево. Напряжение мышц передней брюшной стенки живота выражено слабо.
Большое значение для установления диагноза тазового аппендикулярного абсцесса имеют местные симптомы раздражения смежных с гнойником органов и тканей – прямой кишки, мочевого пузыря. При этом бывают частые бесплодные позывы на низ, понос с примесью слизи, отечность слизистой вокруг заднего прохода, сфинктер зияет. Мочеиспускание учащенное, болезненное, а иногда наблюдается его задержка. При пальцевом обследовании per rectum на передней стенке прямой кишки определяется флуктуирующее болезненное опухолевидное образование, при пункции которого обнаруживается гной.
Лечение тазового инфильтрата до нагноения такое же, как и аппендикулярного, при нагноении – оперативное (срединный разрез с дренированием брюшной полости).
Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, весьма редкое, но очень опасное осложнение острого аппендицита, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом.
Начальные симптомы пилефлебита – повышение температуры до 38 – 40 °С, ознобы, указывающие на развивающийся гнойный гепатит, к ним присоединяются непостоянного характера боли в правом подреберье. При пальпации определяется болезненная печень, характерна рано появляющаяся не очень интенсивная желтуха, высокий лейкоцитоз. Общее состояние больного очень тяжелое. При рентгенологическом исследовании отмечается высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, иногда в правой плевральной полости содержится выпот.
Осложнения в послеоперационном периоде. В основу классификации послеоперационных осложнений при остром аппендиците положен клинико-анатомический принцип:
1. Осложнения со стороны операционной раны:
1) гематома;
2) нагноение;
3) инфильтрат;
4) расхождение краев без эвентрации;
5) расхождение краев с эвентрацией;
6) лигатурный свищ;
7) кровотечение из раны брюшной стенки.
2. Острые воспалительные процессы в брюшной полости:
1) инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области;
2) абсцессы дугласова пространства;
3) межкишечные;
4) забрюшинные;
5) поддиафрагмальные;
6) подпеченочные;
7) местный перитонит;
8) разлитой перитонит.
3. Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта:
1) динамическая кишечная непроходимость;
2) острая механическая кишечная непроходимость;
3) кишечные свищи;
4) желудочно-кишечные кровотечения.
4. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы:
1)
2) тромбофлебит;
3) пилефлебит;
4) эмболия легочной артерии;
5) кровотечение в брюшную полость.
5. Осложнения со стороны дыхательной системы:
1) бронхит;
2) пневмония;
3) плеврит (сухой, экссудативный);
4) абсцессы и гангрена легких;
4) ателектаз легких.
6. Осложнения со стороны выделительной системы:
1) задержка мочи;
2) острый цистит;
3) острый пиелит;
4) острый нефрит;
5) острый пиелоцистит.
Хронический аппендицит
Хронический аппендицит развивается обычно после острого приступа и является результатом тех изменений, которые произошли в отростке в период острого воспаления. В червеобразном отростке иногда остаются изменения в виде рубцов, перегибов, спаек с близлежащими органами, которые могут вызывать слизистой червеобразного отростка продолжается хронический воспалительный процесс.
Клиническая картина при различных формах хронического аппендицита весьма разнообразна и не всегда достаточно характерна. Чаще всего больные жалуются на постоянную боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный характер.
Если после перенесенного приступа острого аппендицита болевые приступы в брюшной полости периодически повторяются, то такая форма хронического аппендицита называется рецидивирующей.
В некоторых случаях хронический аппендицит с самого начала протекает без острого приступа и называется первично хроническим аппендицитом или бесприступным.
При хроническом аппендиците одни больные связывают приступы болей в животе с приемом пищи, другие – с физической нагрузкой, а многие не могут назвать причину их появления. Часто они предъявляют жалобы на расстройства деятельности кишечника, сопровождающиеся запорами или поносами с неопределенными болями внизу живота.
При наличии у больных в анамнезе одного или нескольких острых приступов аппендицита диагноз хронического аппендицита порой не представляет больших трудностей.
При объективном обследовании больные с хроническим аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения червеобразного отростка. Однако эта болезненность может быть связана с другими заболеваниями органов брюшной полости. Поэтому при постановке диагноза «хронический аппендицит» необходимо всегда исключить другие заболевания органов брюшной полости путем тщательного и всестороннего обследования больного.
Хронический аппендицит необходимо дифференцировать от неосложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваний почек, печени и др.; хронических заболеваний почек (пиелиты, почечнокаменная болезнь); хронического холецистита – дуоденальное зондирование, холецистографию. У женщин исключают хронические заболевания придатков матки. Кроме того, необходимо дифференцировать хронический аппендицит от глистной инвазии и туберкулезного мезоаденита.
Лечение хронического аппендицита – хирургическое.