Интегративная психотерапия

Александров Артур Александрович

Из этих трех видов интервенции первые два наиболее характерны, по мнению наблюдателя, для патогенетической психотерапии. Перечисленные усилия терапевта оказываются эффективными.

Постепенно терапевт достигает своей цели – восстановления позитивного отношения и значительного уменьшения сопротивления пациентки. В результате спустя 2,5 месяца после начала лечения пациентка была выписана со значительным симптоматическим улучшением, более теплым отношением к мужу и более разумным отношением к родственникам мужа. Катамнестические сведения, полученные по письмам пациентки через 12 лет после выписки, показывают, что достигнутые результаты сохраняются.

Американские психотерапевты, сообщает далее наблюдатель, применили бы те же три типа вмешательства: поддержку, перевоспитание, интерпретацию. Но они в большей степени акцентировали бы третий элемент – интерпретацию. В случае психоаналитического лечения акцент почти исключительно

ставился бы на интерпретации; поддержка и перевоспитание в этом случае использовались бы ограниченно. Главное усилие было бы направлено на конфронтацию с сопротивлением пациентки; психоаналитик показывал бы формы ее сопротивления, интерпретируя затем их значение и источники.

Например, на седьмой сессии терапевт спрашивает пациентку, размышляла ли она над тем, что обсуждалось на предыдущей сессии. Пациентка отвечает отрицательно, ссылаясь на слова терапевта о том, что обсуждение будет продолжено на следующий день.

Точно так же, когда пациентке сообщили, что принимаемое ею лекарство (Phenigamma) отменяется из-за выявленных побочных действий, она говорит: «Тогда это значит, что теперь у меня вообще не будет никакого лечения!» – таким образом, полностью отрицая психотерапию как форму лечения. Американский аналитически ориентированный психотерапевт, скорее всего, конфронтировал бы пациентку с этими свидетельствами ее сопротивления. Сновидение о женщине, убитой ЭЭГ, вероятно, было бы использовано, чтобы показать пациентке ее смертельный страх перед терапией. Дальнейшие ассоциации могли бы привести к открытию страха возмездия (убийства) со стороны матери за враждебные чувства к брату. Наконец, интерпретация переноса могла бы быть сформулирована так: «Вы хотите быть единственным ребенком терапевта» и подкреплена примерами проявления чувства обиды, злобы, возмущения и конкуренции с другими пациентами: «Так же, как вы хотите быть единственным ребенком ваших родителей и родителей мужа, вы хотите быть центральной фигурой, находясь между вашим мужем и вашими родителями и между вашим мужем и его родителями». Главный симптом пациентки – чувство головокружения и дереализации, – вероятно, был бы проинтерпретирован как отказ от принятия существующей реальности, в которой она – одна среди многих, и как желание через болезнь заставить мир быть другим, повернуть жизнь вспять, к тому времени, когда брата еще не было и она была единственным ребенком в семье.

Характеризуя патогенетическую психотерапию, Зиферштейн прежде всего обращает внимание на активность психотерапевта. Занимая позицию эксперта, психотерапевт в ответе за все в течение всего курса терапии. Проводя психотерапию, терапевт решает после первых двух-трех исследовательских сессий, какие у пациента главные проблемные области. Затем он обсуждает с пациентом цели лечения и направляет содержание и форму каждой сессии так, чтобы систематически разбирать каждую проблему по очереди. Психотерапевт верит, что на враче лежит ответственность за создание позитивного климата – климата, в котором пациент развивает доверие, уважение и любовь к доктору. Если климат непозитивный или пациент развивает негативные чувства, то это расценивается как результат допущенных врачом ошибок. Врач ответствен за активные действия, направленные на вызов или возвращение позитивных чувств пациента. Поэтому патогенетический психотерапевт очень активен в предоставлении пациенту эмоциональной поддержки и повышении самоуважения пациента. Доктор без колебаний дает пациенту совет и оказывает помощь в решении текущих проблем. Его усилия по реконструкции нездоровой структуры личности включают активное перевоспитание; пациенту предлагаются те ценности и стандарты поведения, которые считаются правильными, реалистичными и социально желаемыми.

Комментируя приведенные наблюдения американского психотерапевта, отметим следующее.

1. За прошедшие полвека произошли существенные изменения, которые коснулись как патогенетической психотерапии, так и психоанализа. Эти изменения связаны с широким распространением и признанием гуманистических принципов отношения терапевт– пациент. В результате ассимиляции этих принципов патогенетическая психотерапия отказалась от директивности, а психоанализ стал использовать эмпатию и другие составляющие «триады Роджерса» в качестве действенных лечебных факторов психотерапии.

2. Интерпретация. Патогенетический анализ предупреждает против поспешных толкований. Отказ от несвоевременных интерпретаций – принципиальная позиция патогенетической психотерапии, которая и привела уже в наше время к широкому внедрению в практику патогенетической психотерапии гештальт-экспериментов. «Мы считаем, – пишет Е. К. Яковлева, – что не следует врачу самому разъяснять больному причины развития у него заболевания, особенно не следует это делать поспешно, желательно добиться понимания их самим больным. Нельзя подлинное объяснение, основанное на глубоком понимании патогенеза невроза, подменить внешними и скороспелыми разъяснениями, что, к сожалению, нередко делается». Говоря о возможной интерпретации сновидения пациентки американскими психоаналитиками, Зиферштейн, сам того не ведая, показывает, как, исходя из ограниченного набора психоаналитических схем, психоаналитик «навязывает» пациенту определенное знание, связанное с переживаниями человека в раннем возрасте (например, открытие страха убийства матерью, – во что пациентка должна поверить).

Отказ от интерпретаций как возможных собственных проекций интерпретатора и как навязывание готовых универсальных схем – один из основных принципов гештальт-терапии. Вместо техники свободных ассоциаций с последующей их интерпретацией в понятиях психоаналитических инфантильно-сексуальных концепций мы используем психодраматические техники гештальт-терапии, допуская, когда это необходимо, осторожную интерпретацию в рамках реальных жизненных отношений. 3. Перенос. Под этим термином вслед за С. Кратохвилом мы понимаем «проекции прошлого опыта», подчеркивая тем самым, что переносятся не только инфантильные чувства, а самый широкий спектр отношений. В психоанализе понятие «проекция» используется как защитный механизм, посредством которого человек приписывает другим людям свои мысли, чувства и поступки, заведомо для них не характерные. Проекция предохраняет человека от чувства подавленности и тоски, которые могут возникнуть вследствие внутреннего конфликта. Кратохвил же применяет понятие «проекции прошлого опыта» не в приведенном узком, психоаналитическом смысле, а в значении, известном в психологии под названием «проективные методы», когда пациенту предлагается «неопределенно стимульный материал», в котором так или иначе отражаются различные давние переживания пациента, и он реагирует на него, исходя из своего прошлого опыта.

Близка нам и позиция Хорни, которая рассматривает анализ переноса как «подробное изучение взаимоотношений между пациентом и аналитиком в целях выяснения характера отношений пациента с другими людьми». Отношения терапевт—пациент рассматриваются нами как реальные, но в этих отношениях так или иначе отражается прежний опыт и срабатывают привычные эмоциональные стереотипы и способы поведения. Такое толкование, на наш взгляд, способствует демистификации переноса и техник, направленных на его усиление и развитие в лечебных целях трансферентного невроза. Как и в отношении других феноменов, возникающих в процессе психотерапии и описанных психоаналитиками, перенос не является обязательной ступенью психотерапевтического процесса. Если в реальных отношениях терапевт—пациент замечаются переносные элементы, проекции прежних переживаний, тогда, естественно, их необходимо проанализировать. Гораздо важнее не принимать реальные отношения между терапевтом и пациентом за переносные с последующим навязыванием пациенту анализа вымышленных связей.

Основное отличие реконструктивной психиатрии от психоанализа Б. Д. Карвасарский формулирует следующим образом (подытоживая мысли Мясищева, изложенные в этом обзоре): в отличие от психоанализа при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии речь идет о расширении сферы осознаваемого не на основе прямого анализа бессознательного и его антагонистического взаимодействия с сознанием, а посредством поиска связей между разобщенными прежде в сознании больного представлениями, точной вербализации неясных переживаний и понятий. Кроме того, в психоанализе смысл нового знания, понимания с помощью интерпретаций в определенной мере «навязывается» пациенту психоаналитиком, который исходит из довольно ограниченного набора жестких схем, прямо или косвенно связанных с сексуальностью человека в течение всей его жизни, особенно в раннем возрасте. При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии пациент в сотрудничестве с психотерапевтом реконструирует самосознание, оставаясь в мире реальных событий и понятий.

Итак, является ли патогенетическая психотерапия психоанализом? В рамках той схемы, которой придерживалась Хорни, на этот вопрос можно ответить так: все зависит от того, что считать главным в психоанализе. Если считать, что психоанализ складывается из всех теорий, выдвинутых Фрейдом, тогда то, что представляет патогенетическая психотерапия, не психоанализ. Далее, если считать, что основу психоанализа составляет метод, предназначенный для осознания бессознательных процессов, который включает подробное изучение жизни пациента и особенностей его личности, интерпретацию, конфронтацию, анализ сопротивления и переноса, то, безусловно, психоанализ оказал заметное влияние на метод патогенетической психотерапии.