Интегративная психотерапия
Шрифт:
Другим примером расширения роли социальных потребностей и отношений в современном психодинамическом подходе являются работы теоретиков объектных отношений, таких как Мелани Кляйн, Отто Кернберг, Хайнц Кохут. Теории объектных отношений подчеркивают важность для личностного развития очень ранних отношений между детьми и их объектами любви, обычно матерью и первичными фигурами, обеспечивающими ребенку уход. Особенно критическим в жизни человека является то, как первичные фигуры обеспечивают поддержку, защиту, принятие и одобрение и, другими словами, удовлетворяют физические и психологические потребности ребенка. Природа этих объектных отношений имеет важный импульс для развития личности, включая надежную раннюю привязанность к матери или ее заменителям, постепенное отделение от объекта привязанности и, наконец, способность относиться к другим как независимый индивид. Нарушенные объектные отношения создают проблемы, связанные с процессом личностного развития и приводят к формированию неадекватной самооценки, трудностям в общении с другими
Другие разновидности психоанализа сохранили большинство идей Фрейда. Ф. Александер (F. Alexander), С. Ференци (S. Ferenczi), О. Ранк (O. Rank) на первый план выдвигали эмоциональный компонент взаимодействия врача и пациента. С 1930-х гг. среди ведущих психоаналитиков стало распространяться мнение, что восстановление в памяти прошлых событий является не единственным фактором лечения. Еще Фрейд отмечал, что само по себе истолкование в психоанализе неэффективно. Понимания смысла симптомов и их связи с прошлыми событиями недостаточно для излечения. Более того, возвращение в сознание вытесненного материала стало толковаться не столько как причина, сколько как результат определенного типа терапевтического взаимодействия врача и пациента. Наиболее важным видом этого взаимодействия является трансфер. Главный момент в лечении – не воспоминание, а возможность принять его, работать с ним. Так, если в детстве авторитарный отец блокировал проявление агрессивности, эмоциональной экспансивности, то в дальнейшем взрослый будет испытывать трудности при взаимодействии с людьми с высоким статусом. Важно не только понять истоки подобных реакций, но и почувствовать достаточную силу и уверенность в себе, чтобы противостоять попыткам подавления в настоящем. Способность принять реконструированный бессознательный опыт зависит от силы Эго, которая укрепляется в терапевтическом взаимодействии. Пациенту важно пережить новый эмоциональный опыт в работе с врачом. Психотерапевт обеспечивает благотворность этого опыта и эффективность лечения, управляя трансферными отношениями. В то же время для возникновения трансфера важно вызвать, восстановить в памяти прошлые события. Таким образом, для лечения необходимо оптимальное сочетание интеллектуального и эмоционального компонентов.
Другие разновидности психоанализа изменили лечение, сделав его менее интенсивным, менее дорогим и применимым к более широкому кругу пациентов. Например, в психоаналитически ориентированной психотерапии (Александер) или краткосрочной динамической психотерапии используются основные психоаналитические методы, но более гибко. Цель может ранжироваться от психологической поддержки до базальных изменений личности, а терапия может состоять из 30 сеансов или меньше. Вместо лежания на кушетке пациент может сидеть в кресле лицом к терапевту и тратить больше времени в разговоре с ним, чем свободно ассоциируя. Терапевт более активен в привлечении внимания пациента к актуальным конфликтам.
Критика психоанализа
Критики психоанализа указывали, что Фрейд основывал свою теорию на наблюдениях за очень непрезентативной группой людей – это были преимущественно женщины из высшего класса Вены. Они были воспитаны в обществе, в котором обсуждение сексуальных проблем считалось неприличным. Более того, сосредоточенность Фрейда на мужском психосексуальном развитии и его убеждение в том, что женщины завидуют мужской анатомии, закрепило за ним ярлык сексиста и привело к отрицанию его идей феминистами.
Некоторые исследователи показали, что конфликты, основанные, с точки зрения Фрейда, на сексуальном влечении к родителям, могут быть связаны с воспоминанием о сексуальном совращении. Действительно, когда выяснилось, что сексуальное совращение ребенка – явление не столь уж редкое, Фрейда обвинили в отказе поверить рассказам его пациентов о совращении родителями или другими взрослыми. Фрейд приписывал эти рассказы пациентов их сексуальным фантазиям и желаниям.
Также были поставлены под сомнение такие основные психоаналитические концепции, как Ид, Эго, бессознательные конфликты, механизмы защиты. Эти конструкции слишком неопределенны для научного диагностирования. Например, психолог предполагает наличие сильных бессознательных агрессивных импульсов. Подозрение будет подтверждено, если человек часто бывает злым и враждебным. Но, если он обычно уравновешен, его спокойствие может быть расценено как защита против агрессивных импульсов. Случающиеся время от времени вспышки гнева могут быть расценены как временная потеря эгоконтроля. Короче, почти все, что делает человек, может быть интерпретировано как отражение бессознательной агрессии. Предполагается, что проективные тесты выявляют подавленный гнев. Но ценность таких тестов для точного прогнозирования поведения не была подтверждена психологическими исследованиями. В шутку говорят, что позиция психоаналитика беспроигрышна, потому что если пациент приходит на сеанс раньше времени, то он расценивается как зависимый; если опаздывает – то это показатель наличия у него сопротивления; и наконец, если он приходит вовремя, то это значит, что он страдает навязчивыми действиями.
Получил критику взгляд Фрейда на человека как существо, движимое главным образом инстинктами и бессознательным. Многое в поведении человека выходит за рамки инстинктивного удовлетворения. Сознательное побуждение достичь высоких личных, социальных и духовных целей также является важной детерминантой поведения. Эго-психологами были модифицированы некоторые концепции Фрейда, что помогло отклонить часть критических возражений. Действительно, психоанализ, хотя он теперь и менее популярен, чем прежде, еще достаточно привлекателен. Все же убеждение в том, что психодинамическая теория недооценивает важность принципов научения или сознательного намерения, усилило популярность альтернативных подходов.
Глава 3
От ортодоксального психоанализа к патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева
Фрейд неоднократно признавался в том, что мог свободно постулировать любую концепцию, пока наука не опровергла ее или не признала негодной. С течением времени, однако, чисто умозрительное решение Фрейдом проблемы человеческой психики приходило в вопиющее противоречие с накапливающимися научными фактами, что привело в результате к ревизии психоанализа. Процесс этот продолжается и по сей день. Но, несмотря на глубокий кризис, в котором психоанализ пребывает несколько десятков лет, благодаря отчаянным попыткам его адептов преодолеть этот кризис вполне применим лозунг: «Психоанализ умер, да здравствует психоанализ!» Живучесть психоанализа, вероятно, связана с позицией «верую, ибо абсурдно». Для тех же, кому «истина дороже», мы предлагаем проследить эволюцию идей Фрейда, с тем чтобы отделить «зерна от плевел» и взять от психоанализа все, что не противоречит здравому смыслу и современным научным знаниям. Впрочем, работа по преодолению фрейдизма и различных его модификаций уже проделана и результатом ее является разработанная еще в 1930-е г. патогенетическая психотерапия В. Н. Мясищева и созданная на ее основе в 1970-е гг. личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (Б. Д. Карвасарский, Г. Л. Исурина, В. А. Ташлыков). Тем не менее многие молодые врачи и психологи, даже не удосужившись ознакомиться с этим направлением отечественной психотерапии, решили пополнить ряды психоаналитиков, чему в немалой степени способствовала, между прочим, реализация Указа Президента 1996 г. «О возрождении и развитии психоанализа» в России. А между тем известный польский психотерапевт профессор С. Ледер – большой друг и в прошлом частый гость Института им В. М. Бехтерева – называл патогенетическую психотерапию не иначе, как «советский психоанализ»! В какой степени это заявление соответствует истине, к какому направлению мировой психотерапии следует отнести патогенетическую психотерапию и каковы перспективы дальнейшего ее развития – вот те вопросы, на которые мы попытаемся ответить в этой главе. Критически осмыслить психоанализ – ортодоксальный и реформированный – нам поможет прежде всего обращение к таким замечательным книгам, как «Крах психоанализа» Г. Уэллса и «Теории личности в зарубежной психологии» Б. В. Зейгарник.
Ортодоксальный психоанализ
С самого начала фрейдизм был тесно связан с антропологией. Фрейд искал биологическую основу своей системы в искусственных антропологических теориях британской так называемой эволюционной антропологии, особенно в теориях Роберта Смита. В ортодоксальной фрейдовской системе существовало два ряда теорий: один из них касался элементов индивидуального бессознательного, другой – компонентов родового бессознательного. Они сочетались между собой таким образом, что каждый элемент индивидуального бессознательного покоился, как на фундаменте, на соответствующем компоненте родового бессознательного. Считалось, что врожденные влечения и табу, рассматриваемые как характерные проявления индивидуального бессознательного современного человека, биологически унаследованы от первобытной орды смутно различимого прошлого человеческой эволюции. Например, стремление к кровосмешению и табу, запрещающее кровосмешение, имеют якобы своим источником восстание сыновей против тирана-отца, во время которого отец был умерщвлен, а сыновья сделали матерей и сестер своим сексуальным объектом. Возникший хаос привел к тому, что братья заключили между собой договор, объявляющий кровосмешение противозаконным. Таким образом, оба исходных элемента эдипова комплекса теоретически связывались Фрейдом с мифом о первобытной орде, а их неукротимая психическая сила выводилась им из этого далекого источника.
Так же обстояло дело в отношении любого врожденного элемента индивидуального бессознательного. Утверждалось, что все это – индивидуальное воплощение черт родового бессознательного. Родовое бессознательное является якобы хранилищем раннего опыта человека, выходящего из животного состояния. Судьба отдельного человека должна повторять историю этой эволюции. Родовое бессознательное, имманентно присущее каждому индивиду, включает предопределенные фазы и проявления в виде врожденных воспоминаний, обусловливающих путь развития, который должен пройти каждый ребенок, прежде чем стать взрослым.
Эволюционный, филогенетический процесс был процессом подавления влечений первобытной орды. Утверждалось, что цивилизация – это продукт такого сексуального подавления и сублимации либидинозной энергии в производительные и творческие каналы. Онтогенетический процесс развития происходит таким же образом. Младенцы и дети по данной теории – это маленькие, обладающие неподавленными инстинктами существа первобытной орды с доисторическими стремлениями к кровосмешению и преобладающими оральными и анальными сексуальными фазами. Считалось, что эмоции и поведение их имманентно подвластны первобытному человеку, неизменно живущему в каждом ребенке. Взросление достигается только за счет подавления того, что фактически слишком сильно, чтобы быть подавленным. Детские сексуальные стремления к кровосмешению и гомосексуализму должны подавляться ребенком в возрасте от одного до трех лет. Ребенок также должен подавить предопределенный первобытной фазой человеческой эволюции страх перед кастрацией от руки своего отца, а также ревность к отцу и желание ему смерти. Это труднопреодолимая, если не безнадежная задача для маленького одно-двух-трехлетнего ребенка, ибо ему нужно подавить не что иное, как родовую историю человечества, существующую ныне как его собственное маленькое бессознательное «оно».