Изоиммунизация при беременности
Шрифт:
Амниоцентез проводят, как правило, под ультразвуковым контролем. Прежде всего, выбирают место пункции. Выполняют манипуляцию трансабдоминально, предпочтение отдают внеплацентарному доступу.
Рис. 17. Трансабдоминальный амниоцентез и кордоцентез
Операцию проводят иглой 18-22G методом «свободной руки» или с помощью пункционного адаптера, помещенного на трансабдоминальный конвексный датчик. Резким движением одномоментно последовательно пунктируют переднюю брюшную стенку, переднюю стенку матки и стенку плодного пузыря. Убедившись, что игла попала в полость плодного пузыря, извлекают мандрен, присоединяют шприц и аспирируют околоплодные воды для последующего анализа, в т. ч. спектрофотометрического.
Большинство авторов оценивают риск невынашивания беременности в результате проведенного амниоцентеза равным около 2 %.
В 1961 году A. W. Liley выявил, что наиболее точно определить содержание билирубина в околоплодных водах, а следовательно судить о наличии и тяжести гемолитической болезни плода можно путем измерения оптической плотности околоплодных вод при прохождении через них света с длиной волны 450 нм. Уровень билирубина в околоплодных водах, как считал автор, отражает степень гемолиза эритроцитов и, как следствие, степень гемолитической анемии.
Автору удалось предложить метод оценки предполагаемой тяжести гемолитической болезни плода, основанный на разработанной им диаграмме. Она была построена по результатам исследований,
На диаграмме 1 оптическая плотность околоплодных вод в зоне 1 соответствует легкой степени заболевания. При оптической плотности околоплодных вод, соответствующей данной зоне, гемоглобин пуповинной крови у плодов обычно превышает 120 г/л.
Диаграмма 1. Модифицированная шкала A. W. Liley
Оптическая плотность вод в зоне 3 соответствует тяжелой форме гемолитической болезни. Уровень гемоглобина пуповинной крови при оптической плотности околоплодных вод, соответствующих этой зоне, как правило, ниже 90 г/л. У плодов, страдающих такой степенью тяжести заболевания, часто наблюдается анасарка – отечная форма заболевания.
Промежуточные степени заболевания соответствуют оптической плотности околоплодных вод, попадающих в зону 2. При оптической плотности околоплодных вод, соответствующей 2-й зоне шкалы, для определения истиной тяжести заболевания у плода требуется проводить дополнительную уточняющую инвазивную диагностику, как правило, в виде повторного амниоцентеза (через 1–3 недели) или кордоцентеза.
В целях совершенствования метода A. W. Liley в 2005 году А. Г. Конопляников предложил разделить 2-ю зону его диаграммы на 3 сегмента:
А, В и С. Автор считает, что чем в большей степени величина оптической плотности околоплодных вод приближается к 3-й зоне (от А до С), тем больше вероятность тяжелой степени гемолитической болезни, и наоборот. С целью уточняющей диагностики у плода тяжести анемического синдрома А. Г. Конопляников (2009) предлагает выполнять повторные диагностические амниоцентезы. При этом, если значения оптической плотности околоплодных вод попадают в зону 2 А – с интервалом в 4 недели; если зону 2 В – через 1–2 недели; а наличие оптической плотности соответствующей зоне 2 С автор считает показанием для проведения диагностического кордоцентеза.
В течение многих лет амниоцентез, в том числе выполняемый серийно, являлся одним из основных методов диагностики наличия и степени тяжести гемолитической болезни плода. Несмотря на то, что амниоцентез считают менее опасной операцией, чем получивший в дальнейшем широкое распространение кордоцентез, этот метод имеет ряд недостатков по сравнению с кордоцентезом. Прежде всего, он не является прямым, а результаты исследования околоплодных вод, полученных с его помощью, имеют большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. К тому же показанием к выполнению амниоцентеза у сенсибилизированных беременных долгое время считали данные анамнеза пациентки, свидетельствующие о рождении у нее в прошлом ребенка с гемолитической болезнью, и наличие при настоящей беременности в крови матери суммарного титра антирезусных антител большего, чем 1:16.
В последующем отношение к амниоцентезу и исследованию полученных в его результате околоплодных вод как к главному диагностическому алгоритму при изоиммунизации изменилось. Произошло это по двум наиболее важным причинам. Во-первых, метод A. W. Liley оказался эффективным для диагностики тяжелых форм анемии у плода преимущественно в третьем триместре беременности. Попытки его применить во втором триместре (16–25 недель) показали, что 68 % плодов, имевших тяжелую анемию, включая плодов с отечной формой заболевания, с его помощью были ложно расценены как имеющие ее в легкой или средней степени. Следовательно, был сделан вывод, что этот метод с достаточной долей эффективности может быть использован только после 27-й недели беременности. Во-вторых, поскольку метод A. W. Liley основан на изменении оптической плотности околоплодных вод, зависящей от содержания в них билирубина, его применение оправдано только при развитии желтушной или, с определенной погрешностью, желтушноанемической форм заболевания у плода. В тех же случаях, когда в патогенезе изоиммунизации превалируют нарушения гемопоэза, как это бывает при Келл-сенсибилизации, подобный вид диагностики вообще становится бесполезен. Ведь у таких плодов может присутствовать крайняя степень тяжести анемического синдрома (вплоть до развития анасарки), а околоплодные воды при этом останутся светлыми.
Поскольку в последние годы основным методом диагностики анемического синдрома у плода при изоиммунизации становится допплерометрический, то диагностика заболевания с использованием амниоцентеза и шкалы A. W. Liley представляет в большей степени исторический интерес. Исключение могут составлять отдельные случаи, когда срок беременности у пациентки группы риска по развитию анемии у плода превышает 35 недель беременности, т. к. информативность допплерометрического контроля анемии в эти сроки утрачивается.
В исследованиях, проведенных в НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, были ретроспективно проанализированы результаты использования метода A. Liley для диагностики наличия тяжелого анемического синдрома у плода. Результаты показали, что метод A. Liley позволил выявить менее четверти плодов с тяжелой формой гемолитической болезни, требующей антенатальной коррекции анемии. При
этом более чем в 10 % случаев вообще был получен ложноотрицательный результат диагностики. Кроме того, оказалось, что у 70 % плодов, имевших тяжелую анемию, результаты определения AOD450 оказались во 2-й зоне распределения по шкале A. Liley, что требует выполнения дополнительной инвазивной манипуляции для уточнения диагноза. А поскольку, как было указано выше, при сенсибилизации, обусловленной антигенами системы Kell, метод A. Liley вообще не имел диагностической ценности, был сделан вывод о том, что определение оптической плотности околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза, нельзя считать высокочувствительным и специфичным методом верификации анемического синдрома у плода. По нашим данным, оптическая плотность околоплодных вод, определенная при AOD450, объективно не отражает наличие и степень тяжести аллоиммунной анемии у плода с частотой ложноотрицательного результата 10 %, сомнительного результата – 70 %.Кордоцентез
Объективно судить о характере и тяжести развивающегося при изоиммунизации заболевания плода возможно по результатам анализа пуповинной крови. Внедрение кордоцентеза, обеспечивающего доступ в кровоток плода, легло в основу разработки внутриутробного его лечения переливаниями донорской крови. Операция кордоцентеза впервые была проведена во время фетоскопии С. Valenti в начале 1970-х. Подобная техника выполнения кордоцентеза некоторое время широко использовалась в Европе. С 1983 года кордоцентез стали проводить под контролем ультразвукового сканирования с использованием тонких пункционных игл.
Кордоцентез – инвазивная процедура, в ходе которой проводят пункцию сосудов пуповины с целью получения крови плода для последующих лабораторных исследований или инфузий ему препаратов крови и/или лекарственных средств (рис. 18).
Рис. 18. Кордоцентез: игла в просвете вены пуповины
Цель кордоцентеза при изоиммунизации – получение пробы крови плода для срочного клинического анализа и, при выявлении у него тяжелой анемии, последующей ее коррекции.
Выполняют кордоцентез под ультразвуковым контролем техникой «свободной руки» или с помощью пункционного адаптера, помещенного на конвексный абдоминальный датчик, одно– или двухигольным методом.
При двухигольной технике на первом этапе производят пункцию амниотической полости (амниоцентез) иглой диаметром 18-20G. После извлечения из иглы мандрена аспирируют в присоединенный к игле шприц околоплодные воды, а затем, вторым этапом, иглой диаметром 22-25G, проведенной через просвет первой, проводят непосредственно пункцию пуповины. При одноигольной технике манипуляцию осуществляют в один этап.
Результаты исследования гемоглобина и гематокрита в крови плода первоначально оценивали по таблице, в которой все нормативы были разделены на 4 группы по срокам беременности: 24–25, 26–29, 30–33, 34 недели. Долгое время показанием к проведению внутриутробных трансфузий считали снижение гематокрита в крови плода на 15 % от его физиологических значений, характерных для данного срока беременности.
Показания к проведению кордоцентеза долгое время основывались на результатах предварительного амниоцентеза – косвенной оценки содержания билирубина в околоплодных водах. Так, если оптическая плотность околоплодных вод соответствовала 2-й зоне шкалы A. W. Liley, то этот факт считали показанием для проведения дополнительной уточняющей диагностики путем кордоцентеза.
В настоящее время представления о показаниях к кордоцентезу у сенсибилизированных женщин изменились. Они основываются на данных допплерометрического исследования в средней мозговой артерии плода максимальной систолической скорости кровотока, свидетельствующих об ее ускорении выше 1,5 МоМ по отношению к средней, характерной для данного срока беременности.
Кордоцентез и амниоцентез являются инвазивными процедурами и могут сопровождаться рядом осложнений. Специфическим осложнением этих инвазивных манипуляций, возникающим при изоиммунизации, является увеличение степени сенсибилизации, которое наблюдается по данным разных авторов в 5-50 % случаев и возрастает при трансплацентарном доступе во время инвазии. Среди других известных осложнений наблюдаются: в 1 % случаев антенатальная гибель плода как следствие кордоцентеза, а также невынашивание беременности, причиной которого в 2 % случаев является амниоцентез и в 5 % – кордоцентез.
Следует учитывать, что риск невынашивания беременности после выполнения инвазивных манипуляций (амниоцентеза, кордоцентеза) у пациенток с изоиммунизацией может быть существенно выше того, который приведен ранее. Этот риск зависит от тяжести самого аллоиммунного процесса, функционального состояния плода, наличия инфекции у матери и плода в момент проведения операции.
В случае необходимости выполнить беременной инвазивную диагностическую операцию (амниоцентез, кордоцентез) подписывается информированное согласие на ее проведение, с которым пациентку предварительно знакомят. Пример информированного согласия на проведение кордоцентеза представлен ниже.Информированное согласие беременной на проведение диагностического кордоцентеза
Я,_________________________________________________________________
информирована о том, что у моего плода имеется высокий риск развития тяжелой формы гемолитической болезни, которая может привести к его гибели внутриутробно или после рождения. В связи с этим прошу провести мне диагностический амниоцентез и при необходимости кордоцентез.
Мне разъяснен порядок проведения операции, пункции полости матки и плодного пузыря иглой через переднюю брюшную стенку под ультразвуковым контролем (амниоцентез) и последующей пункции вены пуповины (кордоцентез), что позволяет получить околоплодные воды и кровь плода для необходимого обследования.
Мне известно, что по причинам, независящим от врачей и медицинского персонала, в результате оперативного внутриматочного вмешательства возможно развитие таких осложнений как:
1) прерывания беременности, частота которого в течение 4 недель после операции колеблется от 1 % до 3 %;
2) нарушение жизнедеятельности плода;
3) отслойка плаценты;
4) гнойно-септические осложнения.
Вышеуказанные осложнения могут потребовать прекращения операции и последующего незапланированного, экстренного оперативного вмешательства.
Заявляю, что изложила врачу все известные мне данные
о состоянии своего здоровья, наследственных, венерических, психических и других заболеваниях в моей семье.
Я подтверждаю, что внимательно прочла и поняла всю информацию, предоставленную мне врачом, и имела возможность обсудить с ним интересующие меня или непонятные мне вопросы в этой области. Мое решение является свободным и представляет собой информированное согласие на проведение диагностического амниоцентеза и кордоцентеза.
Адрес и телефон, по которым мне можно сообщить информацию:
__________________________________
Ф. И.О. (беременной полностью)____________________________________________
Подпись___________________________________________
Врач______________________________________________
Дата_______________________________20____г.Таким образом, среди методов, применяющихся для диагностики наличия и тяжести изоиммунизации во время беременности, первостепенными являются те, которые выявляют у плода тяжелую анемию, представляющую угрозу выживанию плода и являющуюся показанием для внутриутробных вмешательств. В настоящее время предпочтение среди них отдают допплерометрическому определению максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии плода, поскольку этот метод является неинвазивным, высоко чувствительным и специфичным по отношению к выявлению у плода тяжелого анемического синдрома, использование которого значительно снижает количество инвазивных вмешательств в лечебно-диагностическом алгоритме у беременных группы риска. Широкое внедрение в рутинную акушерскую практику кордоцентеза легло в основу разработки фетальной хирургической технологии, направленной на коррекцию у плода тяжелого анемического синдрома, развивающегося при изоиммунизации, – внутриутробной внутрисосудистой трансфузии отмытых эритроцитов донора. Внедрение этой технологии привело к таким кардинальным переменам в лечении аллоиммунизированных беременных, что авторы решили посвятить этой технологии отдельную главу настоящей книги.
Список литературы к главе II
1. Айламазян Э. К. Кордоцентез в антенатальной диагностике, терапии и хирургии болезней плода // Вестник РАМН. – 1998. – № 1.– С. 6–11.
2. Айламазян Э. К., Павлова Н. Г. Современные представления о патогенезе и ультразвуковой диагностике анемии у плода // Пренатальная диагностика. – 2007.– Т. 6, № 3.– С. 175–179.
3. Акушерство: национальное руководство / ред. Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В. Е. Радзинский, Г. М. Савельева. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.
– 1200 с.
4. Конопляников А. Г. Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике гемолитической болезни плода и новорожденного: автореф. дис… д-ра мед. наук.—М., 2009.—48 с.
5. Кордоцентез: четырехлетний опыт применения в целях пренатальной диагностики и лечения заболеваний плода / Айламазян Э. К. [и др.] // Ультразвук, диагностика в акуш., гин. и перинат. – 1993. – № 3.– С. 33–39.
6. Михайлов А. В. Объем печени плода: методы определения на основе ультразвукового исследования, изменения
во второй половине неосложненной беременности // Акушерство и гинекология. – 1990. – № 5.– С. 49–51.
7. Нагорнева С. В. Диагностика тяжелых форм гемолитической болезни плода: автореф. дис… канд. мед. наук. – СПб., 2010. —28 с.
8. Павлова Н. Г., Коган И. Ю., Константинова Н. Н. Кардиотокография: учебно-методическое пособие / ред. Э. К. Айламазян. – СПб.: Изд-во H-Л, 2009.– 28 с.
9. Павлова Н. Г., Шелаева Е. В., Нагорнева С. В. Допплерометрия мозгового кровотока плода для диагностики тяжелых форм гемолитической болезни // Пренатальная диагностика. – 2007.– Т. 6, № 3.– С. 175–179.
10. Панина О. Б. Ультразвуковая плацентометрия в диагностике нарушений состояния плода: автореф. дис… канд. мед. наук. – М., 1989.
11. Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных: методическое письмо Минздравсоцразвития РФ.—М., 2008.– 22 с.
12. Ультразвуковая плацентометрия во время беременности / СичинаваЛ. Г. [и др.] // Акушерство и гинекология. – 1989. —№ 9.—С. 32–35.
13. Эхография в акушерстве и гинекологии. Теория и практика: пер. с англ. В 2-х ч. Ч. 2 / Под ред. А. Флейшнера [et al.].– 6-е изд. – М.: Видар, 2004.