Как избежать врачебных ошибок

Ригельман Ричард К.

Когда врач сталкивается с неспецифическими жалобами, он старается переключить внимание на объективные симптомы органической патологии. Эту тенденцию удастся преодолеть, если заподозрить психическое расстройство, объективными признаками которого служат такие симптомы, как немотивированный страх, подавленность, бред, галлюцинации. Нарушение сна, спутанность сознания, признаки физической и социальной неполноценности могут стать основой диагностического поиска с тем же успехом, что и желтуха, гематурия или приступы сердцебиения.

Иногда в силу обстоятельств для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические

симптомы. Бывает, что более специфических проявлений обнаружить вообще не удается. Однако чаще всего врачи имеют дело с несколькими симптомами, основной жалобой больного и несколькими сопутствующими проявлениями болезни. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба тошнота, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей потере веса, желтухе или аменорее. Если главная жалоба — головная боль, то за основу диагностики лучше взять сопутствующее снижение слуха, слабость в руках или гнойные выделения из носа.

Выбор ведущего симптома часто имеет решающее значение для успеха диагностики. Именно этот выбор определяет, что попадет в поле зрения врача, а что останется за кадром. Например, лихорадка и появление шума в сердце сразу наводят на мысль о бактериальном эндокардите, однако, обратив главное внимание на боль в грудной клетке плеврального характера, можно исключить эндокардит из числа наиболее вероятных диагнозов. Возьмем другой пример: боль в спине и перемежающаяся хромота; опираясь только на первый симптом, трудно сразу предположить аневризму аорты. Однако этот диагноз станет очевиден, если изучить внимательно особенности хромоты. Проницательный врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. В случае сомнения полезно проверить несколько вариантов, поскольку каждый из них может послужить основой диагностической версии. У больного вовсе не обязательно должна быть только одна жалоба, а врач вовсе не должен иметь только одно предположение.

Когда мы решаем, какая из жалоб — основная, добиваемся четкости и надежности данных, пытаемся представить себе клиническую картину в целом, переключаем внимание с одного симптома болезни на другой, мы не просто собираем информацию — мы думаем о диагнозе. Теперь самое время обратиться ко второму этапу диагностики — постановке предварительного диагноза.

3. Предварительный диагноз

Постановка предварительного диагноза — следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами.

Этот процесс сопоставления основан на эвристическом приеме, который называется приемам типизации. В процессе типизации у нас естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое мы помним. Часто такое сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз. Знания о болезнях накапливаются в студенческие годы и обогащаются новым опытом при практической работе. Задача медицинского образования состоит прежде всего в изучении хрестоматийных проявлений болезней. Если представить себе медицину в виде дерева, то студенты изучают ствол и главные ветви, а годы практики добавляют мелкие ветви и листья.

Для студентов основную трудность составляет незнание хрестоматийных проявлений болезней. Для большинства опытных врачей этой проблемы не существует: для них главное — сопоставить имеющиеся симптомы с хрестоматийным описанием, используя прием типизации. Несмотря на всю пользу приема типизации, важно понимать, что он может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их комбинации. Можно сознательно строить расплывчатые гипотезы типа врожденный порок сердца, патология соединительной ткани или инфекционное заболевание вместо конкретных болезней — коарктация аорты, системная склеродермия или брюшной тиф.

При сопоставлении клинической картины с хрестоматийным описанием болезни приходится сталкиваться с рядом трудностей:

— клиническая картина может быть неполной или атипичной;

— подходящая болезнь не сразу приходит в голову;

— больной скрывает или отрицает симптомы.

НЕПОЛНАЯ ИЛИ АТИПИЧНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Хрестоматийные описания болезней чаще всего содержат набор типичных, часто встречающихся симптомов, а не ту клиническую картину, которая полностью воспроизводится у конкретного больного. Лишь у немногих больных инфекционным мононуклеозом имеются все признаки этой болезни: фарингит, спленомегалия, лимфаденопатия, повышение уровня печеночных ферментов в крови. При вторичном сифилисе отнюдь не всегда обнаружатся все возможные изменения кожи, волос и лимфатических узлов, и тем более разнообразные проявления генерализованного воспаления, за которые сифилис прозвали великим мистификатором.

Больные с хрестоматийной клинической картиной — все больше исключение, чем правило. Описания болезней основаны на наблюдении далеко зашедших, тяжелых случаев, а сейчас люди обращаются за помощью все чаще на ранней стадии болезни, поэтому врач не видит клинической картины во всей ее возможной полноте. Врач должен всерьез задуматься о возможном бактериальном эндокардите еще до появления спленомегалии, пятен Рота или узелков Ослера эти признаки обнаруживают сейчас лишь в небольшом проценте случаев подтвержденного эндокардита. Более того, при эндокардите наркоманов, вызванном инфицированием при внутривенных инъекциях, часто нет сердечного шума. Аналогичным образом врач, нацеленный на типичные для гипотиреоза изменения кожи, голоса и волос, не распознает эту болезнь в подавляющем большинстве случаев.

Кроме того, из-за общего старения народонаселения планеты и успехов медицины все чаще приходится сталкиваться с множественной патологией и разнообразными последствиями лечения. Симптомы одной болезни могут быть изменены другим патологическим процессом или предшествующим лечением. Например, выраженность артериальной гипертонии снижается после инфаркта миокарда. У больных, страдающих наряду с артериальной гипертонией тиреотоксикозом, может не быть тахикардии, повышенной возбудимости и тремора, если они получают бета-адреноблокаторы.

ПОДХОДЯЩАЯ БОЛЕЗНЬ НЕ СРАЗУ ПРИХОДИТ В ГОЛОВУ

Иногда врач, как студент, просто незнаком с типичной клиникой болезни. Вспомнить редкую болезнь нелегко, даже когда она известна, — для этого с ней надо сталкиваться неоднократно. Вспоминать и сопоставлять симптомы врач учится всю жизнь; недостаток собственного опыта нужно стараться компенсировать взаимодействием с коллегами.

Узкие специалисты — обычно хорошие диагносты только в своей области. Такому специалисту трудно распознать болезнь, находящуюся за рамками его профессиональных интересов. Даже в повторяющихся ситуациях он с трудом сопоставляет симптомы с хранящимися в его памяти описаниями болезней из чуждой ему области медицины.