Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала

ЗДН РФ, доктор медицинских наук, профессор Сарапульцев П.А.

Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала-прагматика

Одной из важнейших проблем России является проблема кардинальной реорганизации здравоохранения, поскольку в настоящее время по интегральным показателям состояния здоровья населения мы находимся на 127 месте в мире, а по интегральной оценке качества работы системы здравоохранения - на 130-месте. Игнорировать эту проблему не может никакая партия, причём не только с политической, но и с моральной точки зрения. Конечно, если жёстко придерживаться законов классического либерализма, то “спасение утопающих - дело рук самих утопающих”, но мы лишь собираемся строить либеральное общество в стране, которая практически весь XX век прожила в системе государственной опеки, отучившей людей заботиться о своём будущем. Больше того, даже в таком экономически развитом и либерально настроенном государстве, как США, рыночная система здравоохранения занимает лишь половину сектора здравоохранения, а половину средств предоставляет государство. Система здравоохранения имеет неполное общественное финансирование и получает средства за счет государственных и частных фондов. В 2004 г. за счет частных страховых полисов было покрыто 36% расходов на здравоохранение, 15% - оплачено непосредственно частными лицами, 34% - федеральным правительством, 11% - правительствами штатов либо местными властями, 4% - другими частными фондами. Большинству американцев (59,7%) медицинскую страховку предоставляет работодатель. Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности, страхование жизни и пр. (1). Именно поэтому на данном этапе развития общества любая либеральная партия в своей программе должна уметь сочетать рыночные и не рыночные механизмы реорганизации здравоохранения. Однако при этом нельзя не учитывать, что существует принципиальная разница между ведомственным документом, планирующим изменения в какой-либо области (в данном случае в области здравоохранения) и политической программой партии, предлагающей принципиально новый подход к решению той или иной проблемы. “В политике есть система приоритетов…. Если ваш приоритет - борьба… за электорат

и за души электората, то вы должны говорить не то, что интересно вам, а говорить то, что может захватить, зацепить и заинтересовать этот самый электорат… Людям нельзя вбивать в голову 25 лозунгов сразу, люди запоминают один, два, три. Вот если эти лозунги реальные, хотя бы реализуемые юридически, людям понятные, важные… это проблема России… Если вы политики, если вы хотите добиться политического результата, вы должны обращаться… и вы должны предложить нечто, что заинтересует эти миллионы. Вот если б Ленин приехал в 17-м году и сказал “Наша цель - интернационал, пролетарии всех стран соединяйтесь, мировая революция”, так бы и остался городским сумасшедшим, которого сдуру привезли из Швейцарии и отправляйся, друг, обратно в свою Швейцарию. А он сказал лозунги, которые к марксизму не имели вообще никакого отношения - прекращать войну, раздавать землю крестьянам” (2). Самыми реальными и юридически реализуемыми для либеральной партии могут стать два основных лозунга:

— Значительное увеличение расходов российского бюджета на здравоохранение за счёт снижения расходов на оборону, общественный порядок и безопасность.

— Обеспечение современного высококачественного бесплатного лечения детей, беременных и всех жизненно опасных заболеваний людей любого возраста.

То, что эти лозунги отражают действительно жизненно насущные проблемы, подтверждают следующие факты:

— Расходы российского бюджета на здравоохранение ниже, чем у коллег по “большой восьмерке”: если в России траты на здравоохранение с 2012 к 2014 упадут с 3,9% до 3,4% от ВВП (3), то по данным Счётной палаты в США, Франции, Великобритании, Канаде и Японии их ежегодная доля составляет 7,1-7,9% ВВП, в Германии и Италии - 6,2-6,8% ВВП, и даже в таких развивающихся странах, как Венгрия, Польша, Болгария и Эстония власти тратят на здравоохранение 4,2-4,9% ВВП (4). Интересно, что даже в Коста-Рике, в которой ВВП на душу населения меньше, чем у России в два раза, на здравоохранение тратят в полтора раза больше, чем у нас, обеспечивая тем самым лучшие показатели здоровья (5). Что уж тут говорить о пересчёте расходов на одного человека. Так ежегодные медицинские расходы на одного человека в США составляют около 6000 долларов, во Франции 2 895 евро на человека, в то время как в России на 2007 год они составляли только 493 доллара (6). И это при том, что на оборону, общественный порядок и безопасность у нас расходуется 5,6-5,9% ВВП, тогда как в других странах (кроме США) только 2,3-3,3% ВВП (7). Поэтому нет ничего удивительного в том, что по расходам на здравоохранение (на душу населения) мы находимся на 75 месте в мире (8).

— Но мало того, что Россия отстаёт от большинства развитых стран по затратам на здравоохранение, так эта проблема ещё и усугубляется безграмотностью медицинского руководства, неспособной эффективно использовать получаемые средства. Так увеличение затрат на здравоохранение на 189 процентов за 15 лет не только не привело к росту ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), являющейся интегральным показателем эффективности системы здравоохранения, но и сопровождалось увеличением смертности трудоспособного населения на 37 процентов. В то время как Израиль, увеличив на 65 процентов финансирование, на 38 процентов снизил смертность трудоспособного населения (5).

Актуальность бесплатного обеспечения лекарственными препаратами в России подтверждается тем, что половина российских больных отказывается от продолжения назначенного лечения только потому, что они не могут заплатить за это лечение, а если взять бедную часть населения, первые 20%, то среди “отказников” доля тех, кто отказывается по причине отсутствия денег, возрастает до 60% (9). Причём Польша, имеющая одинаковый с Россией ВВП на душу населения, тратит на лекарственное обеспечение в четыре раза больше средств, чем наше государство, а Германия, мало того, что имеет ВВП на душу населения в два раза больше, чем Россия, так ещё и тратит на бесплатные лекарства для населения в 16 раз больше (5).

Основные проблемы реорганизации здравоохранения и методы их решения.

Государственный характер здравоохранения.

Здравоохранение в России до сих пор остается социалистическим анклавом в капиталистическом окружении, продолжая демонстрировать все недостатки этой системы. Как написал в своей лекции Михаил Ходорковский: “В целом государственные институты, обладая огромными полномочиями, крайне непоследовательны и неэффективны в их применении на благо общества”. Кроме того “неэффективность и чудовищная коррумпированность госаппарата приводят к тому, что практически любое дополнительное участие государства в любых вопросах общественной жизни влечет непропорционально высокие издержки и часто лишь ухудшает ситуацию” (10). Основными причинами несостоятельности управления здравоохранением России являются отсутствие конкуренции между государственной и частной медициной и чиновно-бюрократический способ управления, который в современном российском здравоохранении осуществляется точно так же, как во времена планируемой социалистической экономики: сверху вниз по жёсткой чиновничьей вертикали. Проблема усугубляется тем, что широчайший диапазон различных медицинских специальностей, требующих очень специфических знаний, не может позволить подобрать компетентного во всех вопросах управляющего, каков бы не был его собственный медицинский профиль и качество профессиональных знаний. Больше того, характер работы даже одинаковых по профилю медицинских специалистов значительно отличается в зависимости от того, на каком уровне они осуществляет свою медицинскую деятельность: в центральной специализированной клинике или в маленькой районной больнице. Поэтому при государственной системе управления здравоохранением руководителю мало иметь определённый опыт работы по специальности, но ещё и специальность его должна быть максимально широкого медицинского профиля. Попытки назначения на должность министра здравоохранения узких специалистов (например, психиатра из отраслевого института) доказали полную неэффективность подобной практики. Что же тогда говорить о квалификации министров здравоохранения, вообще не имеющих медицинского образования. Естественно, что они объективно не в состоянии качественно улучшить работу органов здравоохранения. Так до назначения Голиковой министром недовольство качеством здравоохранения высказывали 60% процентов граждан, а сейчас по опросу Левада-Центра - 91% (11).

При этом сравнение России с большинством европейских государств, где министры здравоохранения не являются медиками, в данном случае не правомочно, поскольку в этих странах министры осуществляют не только самое общее, но и в принципе не конкретное руководство здравоохранением, так как надзор за качеством работы и квалификацией врачей осуществляют специализированные медицинские ассоциации, а борьбу за качество обслуживания и широту диапазона оказания медицинских услуг ведут, подстёгиваемые конкурентной борьбой, менеджеры от медицины. Кроме того, проблема некомпетентности центрального аппарата медицинской государственной монополии дополнительно усугубляется особенностями чиновничьего управления, характерного для любого планового общества, в котором доход и положение директора впрямую зависит от его способности угождать вышестоящему начальству. Ибо, как верно подметил Хайек (12): “пока он следует по протоптанному пути объективно установленных обязанностей, он может быть больше уверен в своих доходах, чем капиталист-предприниматель; зато в случае серьёзного провала ему угрожают последствия, гораздо более опасные, чем банкротство. Он может быть уверен в завтрашнем дне до тех пор, пока удовлетворяет своих начальников, но эта уверенность куплена ценой свободы и физической безопасности”. Причём избежать воздействия этой системы практически невозможно. Если рядовой медицинский работник увольняется только через суд, то от неугодного руководящего работника легко избавиться, обвинив его “в несоответствии занимаемой должности”. Кстати “усовершенствования” последнего времени дали в руки руководителям здравоохранения жёсткий метод экономического подчинения рядовых врачей. С 2011 года по новой системе оплаты базисная ставка врача составляет 4900 рублей, а окончательная зарплата полностью зависит от надбавок, назначаемых руководителем здравоохранения. Возможно, что при отсутствии рыночной экономики и наличии диктата общественных организации недовольство закончилось бы обиженным кухонным перешёптыванием, поскольку только жёсткое административное планирование сверху позволяет безальтернативно “устанавливать, насколько материально обеспечены будут те или иные люди, что им позволено делать и что иметь” (12). Однако психология наших граждан существенно изменилась за последние 20 лет. И потому ответом на ухудшение положения медиков стал массовый отток кадров из здравоохранения. И хотя довольно долго этот факт пытались не замечать, но наконец-то нарыв созрел, и, выступая 4 апреля на конференции “Медицинское образование 2012” глава Минздравсоцразвития Татьяна Голикова вынуждена была признать, что проблема недокомплекта медработников стала “абсолютно угрожающей”. Действительно больницам, поликлиникам и службе “Скорой помощи” не хватает почти 200 тысяч врачей и около 800 тысяч средних медработников, причём хуже всего обстоят дела с амбулаторным звеном, которому недостаёт 187,5 тысяч врачей. Не лучше обстоит дело и с рядом узких специальностей. Так дефицит детских онкологов и диетологов достигает почти 100 %, ревматологов 84,5%, пульмонологов 84%. Интересно, что с точки зрения нашего министра решить эту проблему “невозможно”. Конечно при сохранении современного уровня зарплат в медицине, зависящего от экономического уровня регионов, решить эту проблему действительно невозможно. Как справедливо подмечает президент Лиги защиты пациентов Александр Саверский: “Только вчера Москва объявила о том, что средняя зарплата врача в столице 62 тыс. рублей. Средняя. Но в регионах-то совсем по-другому, там 14 тысяч - уже подарок. А вы где-нибудь встречали официальные данные, какая средняя зарплата врача в России? Нет. И не найдете - нет таких данных” (13). Но взятие в качестве лозунга “Достойную зарплату врачам и учителям” будет для серьёзной политической партии банальным заискиванием, “поскольку менять надо не зарплату, а систему. А любое социальное сословие устроено очень просто - оно хочет делать то же самое, но за большие деньги” (14). Вот почему и жалкая попытка латания дыр с помощью выборочного повышения зарплат участковым врачам и медицинским сёстрам обернулось очередными потерями качества оказания медицинской помощи. Мало того, что осталась прежней оплата труда врачей стационаров и узких специалистов, имеющих более высокий квалификационный уровень, но и качество оказания помощи участковыми врачами не изменилось, поскольку их квалификация не повысилась автоматически пропорционально уровню зарплаты. К тому же ещё и произошёл отток кадров в участковую службу операционных медсестёр и узких специалистов.

И всё же выдвигать лозунг полной замены государственного здравоохранения на частное, “переносить на сегодняшнюю Россию взгляды современных неолибералов Запада”, которые “считают возможным уход государства из ряда сфер общественной жизни” было бы проявлением “непростительного невежества”. Ибо “неолиберальное движение существует в западном обществе, гораздо более зарегулированном и правопослушном, чем нынешнее российское. Неолибералы говорят об изменении законов и правовых норм, поскольку это необходимо для повышения эффективности управления в условиях высокоразвитого рынка и существующей там избыточной заботы о благополучии граждан. Они озабочены тем, чтобы западный человек проявлял большую ответственность и предприимчивость. Это верно “там”, но не “здесь (15). А критика западного здравоохранения неолибералами обусловлена тем, что даже в экономически высоко развитых странах государственная система здравоохранения имеет принципиально те же недостатки, что и в России: для пациентов - это долгое вынужденное ожидание высококвалифицированной помощи (включая консультации узких специалистов) и трудный доступ к передовым технологиям, а для медицинских специалистов - проблемы с уровнем оплаты за труд. Так в Великобритании по данным журнала City Journal David Gratzer более 1 млн. больных вынуждены ожидать каких-либо видов медицинской помощи, причем 200 000 из них находятся в этой очереди уже более шести месяцев. Не лучше ситуация в сфере медицинского обслуживания в Швеции, где пациентам приходится ждать операций на сердце вплоть до 25 недель и более года — операций по замене тазобедренного сустава. Аналогичная ситуация наблюдается и в области обеспечения лекарственными препаратами. Так возможность воспользоваться препаратами, снижающими уровень холестерина или предотвращающими сердечную недостаточность, имеют в Германии 26 % пациентов, в Великобритании 23 %, а в Италии только 17% (9). Учитывая, что в настоящее время рыночная системы здравоохранения ни в одном даже экономически высокоразвитом государстве неспособна обеспечить достаточный уровень оказания медицинской помощи большинству населения (например, в США государство оплачивает около половины расходов на здравоохранение), то представляется правильным, продекларированное в законе “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, государственное содержание экстренной, специализированной и высокотехнологической медицины, а также оказание бесплатной медицинской помощи детям, беременным и больным с редкими (орфанными) заболеваниями. Вообще надо отдать должное, действующему с 1 января 2012 года закону “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”, основные положения которого, в принципе не отличаются от принципов, заложенных в соответствующие законодательства экономически развитых европейских государств, например, Франции. Но беда заключается в том, что эти принципы, в основном, декларируются, а не исполняются. Так в части 2 статьи 76 разрешено создание профессиональных некоммерческих организаций (называемых в Европе и США врачебными ассоциациями), которые “могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников, принимать участие в аттестации медицинских работников и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий. Медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи”.

Больше того, как указано в части 3 статьи 76 , “они вправе принимать участие:

1) в аттестации врачей для получения ими квалификационных категорий;

2) в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и в деятельности фондов обязательного медицинского страхования;

3) в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи”.

Но, похоже, что именно 2 пункт этой статьи, кстати, активно использующийся при разработке тарифов оплаты труда во Франции, и не устраивает командно-бюрократическую систему современной власти. А потому, как сказано в части 3 статьи 76 медицинские профессиональные некоммерческие организации должны быть основаны на личном членстве врачей и объединять не менее 25 процентов от общей численности врачей на территории субъекта Российской Федерации. Трудно представить себе, как можно выполнить это условие и тем более найти деньги для проведения подобной работы малооплачиваемым медикам России без активной поддержки государства, а о ней-то речи нет ни в тексте, ни в жизни. Кстати отсутствие врачебных ассоциаций впрямую сказывается на выполнении ещё одной статьи (статья 76) в законе о здравоохранении, декларирующей обязанность медицинских работников) “совершенствовать профессиональные знания и навыки”, поскольку в большинстве стран именно врачебные ассоциации и занимаются этой проблемой. Ибо “механизмы лицензирования гораздо лучше работают в руках саморегулируемых организаций, чем тогда, когда оказываются кормушками современных “откупщиков” (15). В принципе доступность и качество медицинской помощи обеспечивает 10 статья закона, гарантирующая “наличие необходимого количества медицинских работников и уровень их квалификации”. Реально это является ещё одной декларацией. Как уже указывалось выше, нехватка врачей существует даже в самых крупных городах, что уж говорить о небольших городках и сёлах медицинская помощь, в которых давно уж обеспечивается в основном за счёт фельдшеров и медсестёр. Юридически безграмотной попыткой решения этого вопроса путём привлечения к работе на периферии молодых врачей явилось предложение президента Медведева заключать договора со студентами, поступающими на бюджетные места, согласно которым врач “должен быть на рабочем месте в течение, допустим, трех лет по месту, которое тебя направляло, или по тому месту, которое государство считает важным и правильным”, а если “выпускник отказывается, то тогда он должен возместить стоимость обучения”. После публикации такого предложения помощнику главы Минздравсоцразвития Софье Малявиной пришлось пояснять, что “прямое обязательное распределение запрещено Конституцией, поскольку это является нарушением прав человека…. Поэтому возможно регулирование этого вопроса лишь посредством трехсторонних образовательных контрактов… между государством или регионом, учебным учреждением и студентом. Кстати, во многих регионах это уже внедрено. Это называется “целевая подготовка” (16). Действительно целевая подготовка существует уже очень давно, но кадровый дефицит она при существующем положении дел устранить не способна, поскольку бедные муниципалитеты без выделения соответствующих федеральных средств не в состоянии оплачивать обучение, достаточно привлекательные подъёмные и обеспечивать сносное жильё приехавшим на работу врачам. Не меньше проблем существует и с квалификацией российских врачей. Формально статья 72 закона о здравоохранении гарантирует право медицинских работников и фармацевтических работников на “профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации”, но реально она только декларирует это право, ибо существующая система подготовки и переподготовки врачей игнорирует большинство мировых достижений современного медицинского образования. Так в Европе и США после окончания высшего учебного заведения будущие врачи могут приступить к самостоятельной работе только после 3 - 7 лет (в зависимости от сложности выбранной специальности) практики в соответствующей клинике. И даже став доктором медицины (не надо путать этот термин с нашей учёной докторской степенью) медик должен непрерывно повышать свою квалификацию, чтобы регулярно проходить своеобразные переэкзаменовки. А вот в России после получения высшего образования будущий врач может пройти реальную подготовку только в том же учебном заведении в течение года (интернатура) или двух лет (ординатура). Причём стаж учёбы в институте и в ординатуре вообще не включаются в трудовой стаж, что не может не сказаться на уровне будущих пенсий, а оплата за интернатуру или ординатуру осуществляется либо за счёт собственных средств, либо за счёт средств больницы, согласной в дальнейшем принять на работу будущего врача. Больше того, в настоящее время последипломное обучение вообще не является обязательным. Конечно, подобная система позволяет экономить бюджетные деньги, но вот вопрос, на который пока ещё никто не ответил: сколько же денег теряет наш бюджет от заболеваний, которые неопытные врачи либо не смогли во время диагностировать, либо не сумели правильно пролечить? К тому же надо учитывать и то, что медицинские знания не только регулярно пополняются, но и подчас принципиально изменяются. Что снова ставит вопрос: способно ли проводимое раз в 5 лет чисто теоретическое месячное “повышение квалификации” на кафедрах усовершенствования врачей обеспечить поддержание, не говоря уж о повышении квалификации врача? Кроме вышесказанного 10 статья закона о здравоохранении должна обеспечивать доступность и качество медицинской помощи за счёт “применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи”. Сами эти порядки и стандарты рассматриваются в статье 37. При этом часть 3 этой статьи может позволить государству полностью разрушить формирующееся частное здравоохранение, поскольку формально требует от любой формы собственности одинаковых “правил организации деятельности медицинских организаций,… стандартов оснащения,… штатных нормативов…”

Интересно, что часть 4 статьи 37, казалось бы, приближает наше здравоохранение к передовой медицинской практике, поскольку требует введения стандартов оказания медицинской помощи. Однако эти стандарты не только не доведены до уровня лечащих врачей, но и просто не разработаны. Тем не менее, часть 5 статьи 37допускает “назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи”, только “в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии”. Но, пожалуй, самое значительное нарушение социальной справедливости представляет 81 статья закона о здравоохранении, объясняющая как должны формироваться территориальные программы государственных гарантий. Дело в том, что 4 часть 81 статьи предлагает учитывать в объёме медицинской помощи “уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения”. Однако, как точно подмечает директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович: “разница в ценах на лекарства и коммунальные услуги в регионах значительно меньше разницы в уровне финансирования здравоохранения. Это значит, что после оплаты стандартных лекарств, питания, коммуналки и прочего у медицинского учреждения останутся совершенно разные по объему деньги на выплату заработной платы врачам (если вообще останутся). Но не платить врачам нельзя. Тогда нужно на чем-то из стандарта экономить. В результате где-то составляющие этих стандартов будут финансироваться на 100%, а где-то и на 40%. Тогда как можно рассчитывать на одинаковый уровень помощи?

Регионы обязаны обеспечивать все те многочисленные новые обещания, которые даны федеральным центром населению. При этом в центр уходит значительная часть средств региональных бюджетов, а гарантий того, что из центра вернется адекватное по объему обязательств финансирование, совершенно нет. Особенно ярко это проявляется в вопросах обеспечения дорогостоящей медицинской помощью и лекарствами. В результате региональные власти становятся заложниками обещаний федерального центра, не имея инструментов для решения” (5).