Как реорганизовать российское здравоохранение с точки зрения либерала

Сарапульцев Петр Алексеевич

Наиболее ярко перенос ответственности за обеспечение лечения тяжёлых больных с центра на региональный уровень сказывается на больных с орфанными заболеваниями, поскольку согласно части 9 статьи 83 закона о здравоохранении “обеспечение граждан,… включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за исключением заболеваний, указанных в пункте 2 части 1 статьи 15 настоящего Федерального закона), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации”. То есть самочувствие и даже сама продолжительность жизни этих больных (на данный момент признаётся 86 орфанных заболеваний) в прямую зависит от обеспеченности того территориального образования, в котором они проживают. Так для детей с тяжёлыми орфанными заболеваниями типа синдромом Хантера имеется возможность получать полноценное лечение только в том случае, если их родителям удаётся переехать и прописаться в Москве. Ибо, какие шансы на полноценное лечение есть у больного ребёнка в Чеченской республике, если средняя стоимость годового курса лечения препаратом “Элапраза” составляет 15% от республиканского бюджета, предусмотренного для бесплатного лекарственного обеспечения на 2012 год. А ведь ещё за счет средств субъектов федерации теперь должны будут обеспечиваться медикаментами такие тяжёлые заболевания, как ВИЧ и туберкулез, которые раньше недофинансировались даже федеральными программами. Даже в тех случаях, когда оплата лечения осуществляется из федерального бюджета (например, лечение за рубежом), вряд ли каждый нуждающийся ребёнок сможет его получить, поскольку стоимость лечения одного буллезного эпидермолиза составляет около 17,5 млн рублей, а расходы на оказание медицинской помощи россиянам за рубежом в 2012 году запланированы в размере 177,12 млн рублей. А теперь добавьте к этой проблеме ещё и проблему декларативности наших чиновников от медицины, стабильно ставящих телегу впереди лошади. Так комментируя запросы сотрудников Новой газеты по вопросу оказания помощи офортным больным, Минздрав заявляет: “Отказов таким больным не должно быть…. В настоящее время рассматривается возможность предоставления регионам субсидий из федерального бюджета, но прежде необходимо сформировать федеральный регистр” (17). То есть сначала приняли закон, а потом

только начали думать, как его исполнять. В принципе подобный перенос ответственности сказывается и на муниципальном уровне. Об этом жёстко, но в принципе, верно, говорила на передаче “Эхо Москвы” Юлия Латынина: “Система якобы страхования устроена так, что человек из глубинки не может приехать в центральную больницу, не получив направления от районной. А если он получил направление от районной, то она (районная больница) через Фонд медицинского страхования оплачивает это лечение. Соответственно, 2 следствия. Первое, районная больница старается не выдавать направлений, и смертельно больные люди проводят несколько критических для них месяцев, скитаясь в очередях, которые здоровый человек не выдержит. Ну и, конечно, направления дают за взятки. То есть если посмотреть, система устроена так, чтобы убить наибольшее количество россиян в наиболее короткое время” (14). Достаточно декларативный характер имеют также статьи, посвящённые профилактике и диспансеризации. Принципиально профилактика (статья 4, пункт 6) включает в себя два основных понятия:

— “комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни”;

— “предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление”.

В свою очередь, раннее выявление заболеваний осуществляется с помощью медицинских осмотров, а “динамическое наблюдение… за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями” (статья 46 закона о здравоохранении) обеспечивается всеобщей диспансеризацией населения. То, что формирование здорового образа жизни может значительно снизить смертность в России, подтверждают исследования Института демографических исследований, директор которого Игорь Белобородов в частности пишет: “На смертность населения государству легче воздействовать. Для этого необходимо стимулировать само охранительное поведение: культивировать занятия спортом, проводить антиалкогольную политику и регулярные медицинские осмотры” (18). Казалось бы, прекрасная цель - формирование здорового образа жизни, но учитывая “несводимость менталитетов различных слоев населения в единое целое”, прямую зависимость их “от целенаправленности воспитания, средств массовой коммуникации, традиций и обычаев, а также других факторов общественной жизни” (19), реальное формирование здорового образа жизни требует очень больших государственных вложений: значительного повышения обеспеченности населения, перераспределения средств, вкладываемых в “большой спорт”, на создание множества доступных физкультурно-спортивных комплексов для подрастающего поколения и, в принципе, повышения общей культуры населения. Поскольку законодательство не предусматривает никаких конкретных мер и средств для изменения образа жизни, то и сам закон тем самым превращается в прекраснодушное пожелание. Очень схожие проблемы возникают и с положением о диспансеризации. Дело в том, что существующая в России система диспансеризации не предусматривает достаточного диагностического обследования для раннего выявления наиболее опасных и затратных заболеваний типа ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения крупных сосудов и онкологических заболеваний. Больше того недостаточная квалификация участковых врачей и высокая стоимость пожизненного лечения этих заболеваний в большинстве случаев не позволяет воспользоваться эффектом даже полученного своевременного выявления. Ещё одной недоработкой закона о здравоохранении является не проработанность разделения платной и бесплатной медицины. Но мнение некоторых экспертов, полагающих, что “совместить бесплатную и платную медицину в государственных и муниципальных медицинских учреждениях практически невозможно, поскольку у врачей, уже имеющих разрешение брать с пациентов деньги, существует искушение дополнительного заработка” (20), явно не обоснованно. Поскольку для решения этого вопроса достаточно просто иметь в каждом медучреждении обоснованный и согласованный список бесплатных методик, а все платные услуги должны проводиться врачами и средними медработниками на договорных началах во внерабочее время. Осуществление платных услуг в ряде случаев единственный способ обеспечения уровня оказания медицинской помощи. Дело в том. Что “современная медицина - это такое, высокотехнологическое производство, на котором на очень дорогом оборудовании производят товар, именуемый “Здоровье”. И для того, чтобы это производство работало и окупалось, оборудование должно использоваться непрерывно…. Мы закупаем массу томографов, мы закупаем массу очень дорогого медицинского оборудования, с которого идут откаты, а потом этот томограф используется 2 раза в неделю. То есть это значит, что томографа нет. Потому что, во-первых, томограф никогда не окупится. А во-вторых, томограф - это сложное оборудование, это сложные программы, с которыми должен работать специалист. А если человек работает 2 раза в неделю, значит, это не специалист” (14).

Имеет смысл также разрешить передачу государственных “помещений, оборудования и прочих активов расформированных учреждений здравоохранения в аренду под цели медицинской деятельности”. А для избавления врачей и другого медицинского персонала от административного давления медицинских чиновников необходимо “наделить медиков экономической и юридической самостоятельностью, т.е. положением хозяйствующего субъекта с запретом для работодателей нанимать его по трудовому найму” (21).

С юридической точки зрения не доработана и статья 20 закона о здравоохранении, декларирующая “информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства”, ибо в ней не предусмотрены критерии достаточности информирования. Поэтому “пациент после получения платной услуги всегда может заявить, что его согласие получено под давлением обстоятельств, и он не был в полной мере информирован о возможности получения помощи бесплатно. В результате услуга будет оказана, деньги с пациента получены, необходимые расходы произведены, а потом медицинскому учреждению будет выставлен счет на возврат денег и оплату штрафных санкций, или даже судебный иск” (5).

В принципе закон о здравоохранении вообще не предусматривает юридической и экономической защиты медицинских сотрудников. С этой точки зрения разумным было бы создание специальных судов по делам в сфере здравоохранения, которые будут функционировать наподобие судов по банкротству и налоговым спорам. Кроме того должно осуществляться обязательное страхование медицинских работников, позволяющее оплачивать судебные иски, связанные с профессиональной деятельностью. Наконец, в законе о здравоохранении имеется очень опасный юридический нонсенс, которым является статья 50, законодательно оформляющая правомочность существования так называемой “народной медицины”: Народной медициной являются методы оздоровления, утвердившиеся в народном опыте, в основе которых лежит использование знаний, умений и практических навыков по оценке и восстановлению здоровья. К народной медицине не относится оказание услуг оккультно-магического характера, а также совершение религиозных обрядов. Официальное разрешение народной медицины впрямую противоречить целому ряду положений закона о здравоохранении. Так в статье 2 (Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе) правильно прописано, что “медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи”, а “медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование”. Причём под лицами с другим образованием понимаются специалисты, осуществляющие, например, диагностику, но не занимающиеся прямой медицинской практикой. Более того статья 10, гарантирующая качество медицинской помощи, это качество обязует подкреплять уровнем квалификации медицинского работника. Но о какой квалификации и качестве медицинской помощи может идти речь в народной медицине, если часть 2 статьи 50 (“Право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший разрешение, выданное органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья”) позволяет заниматься подобной “медициной” даже человеку без всякого образования, поскольку медицинский чиновник, выдающий разрешение, не может заменить многоуровневый экзамен, который должен сдать после прохождения многолетнего обучения будущий врач, чтобы подтвердить достаточность полученных знаний и навыков для занятия медицинской деятельностью. Так что даже с формальной точки зрения к занятиям народной медициной может допускаться только человек, получивший высшее медицинское образование, а контроль его деятельности должен осуществляться по всем правилам и канонам официальной медицины.

Проблемы страховой медицины

Система государственного обязательного страхования имеет целый ряд недостатков. Во-первых, даже в государствах с достаточно либеральной экономикой развитие программ обязательного страхования приводит к расширению государственного присутствия в экономике, что, например, произошло в США после внедрения программ Medicare и Medicaid. При этом государственный характер страхования позволяет правительству устанавливать низкие цены на медицинские услуги, тем самым демпингуя частные страховые фирмы и превращая их в “приложения” к государственным компаниям. Так в современной России из фонда ОМС осуществляется оплата только услуг врача, а для оплаты за здание, оборудование, свет и тепло в поликлинике или больнице деньги поступают из бюджета. В то время как частные клиники должны всё это оплачивать за счёт собственных средств. Кроме того государственный характер страхования позволяет ставить на первое место интересы государства, а не пациентов. Ибо в целях экономии государство противится любым инновациям, заставляет клиники расходовать средства не в соответствии с реальными потребностями, а в соответствии со строгими указаниями государственной страховой компании, максимально урезает зарплаты медицинских работников, вызывая тем самым дефицит врачей, вследствие чего почти половина больных отказывается от продолжения назначенного лечения из-за невозможности найти нужного врача или трудностей с записью на приём. А в России, как это верно подметила директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович, страховые компании ещё и заинтересованы в конфликтах между пациентом и медицинским учреждением, поскольку это позволяет им применять к лечебному учреждению штрафные санкции, не платить за оказанную помощь и экономить тем самым средства здравоохранения в свою пользу. Более того у нас сама система регулирования обязательного медицинского страхования, как части государственной системы охраны здоровья, выстроена не на основе подкрепления работы медиков по улучшению здоровья граждан, а на основе презумпции виновности врача в перерасходе средств (5). Тем не менее, ни в одной стране мира нет исключительно рыночной системы здравоохранения, поскольку даже в США имеется достаточное количество экономически несостоятельных граждан. В нашей стране эта проблема к тому же сочетается с наличием у бывших советских граждан устоявшейся привычки перепоручать заботы о будущем своему государству. Вот почему вопрос должен ставиться не об отмене, а реорганизации системы страхования. В частности в России, по мнению Сергея Шишкина, неэффективное использование средств обязательного медицинского

страхования начинается уже с первичного поликлинического звена. Ибо недостаточная квалификация поликлинических врачей приводит к тому, что “больше 30% тех, кто приходит к врачу-терапевту на прием, тут же отправляется к специалисту”. В то время как “во всем мире действует модель врача общей практики, квалификационный уровень которого позволяет направлять к специалистам только 8-10% больных”. В том случае, когда больной хочет необоснованного назначения на консультацию к узкому специалисту, то он имеет право “выбрать специалиста, но только за свои деньги, а не за деньги государства” (9). Причём это потребует затрат только на переподготовку врачей без расходования средств на оборудование специальных приёмов, поскольку существующие поликлиники способны обеспечить, как помещения, так и минимально необходимое обследование. Государственное оборудование изолированных полноценных кабинетов для врачей общей практики потребуется только в отдалённых и малонаселённых районах. Понятно, что обеспечение врачами таких отдалённых районов потребует разработки системы стимулов: повышение зарплаты врачей и медицинских сестёр, заключение на добровольной основе контрактов с выпускниками медицинских факультетов, например на основе оплаты обучения, или возвращении средств, затраченных на обучение. Естественно, что врачи терапевты, переподготовленные на врачей общей практики, должны получить самостоятельность как внутри поликлиник, так при работе на отдалённых участках, обеспечиваемую в частности и получением прав юридических лиц. При этом в отличие от участкового врача “врачу общей практики деньги должны выдаваться в зависимости от количества прикрепившихся к нему пациентов, то есть по душевому нормативу”. И что особенно важно определённую часть денег врач должен получать “сообразно показателям результативности его деятельности, скажем, состояние здоровья прикрепленного к нему населения”. В этом случае врач будет “заинтересован в том, чтобы предотвратить заболевание, качественней вылечить, проследить, как его пациента лечили в стационаре, чтобы минимизировать объем госпитальной помощи”.

В Англии для сокращения объёма стационарной помощи даже введён “принцип фондодержания”, позволяющий собранию врачей общей практики “самим решать, сколько денег отдать на стационар”. Кстати эффективность экономии на уменьшении неоправданной стационарной помощи общепризнана и активно внедряется в большинстве систем здравоохранения мира, но не у нас. В России средний показатель обеспеченности койками в стационарах на 2006 год составлял 9,72 койки на 1000 человек, доходя до 25,4 в отдельных регионах, в то время как во Франции, в которой количество коек больше, чем в других государствах Евросоюза, данный показатель составлял лишь 6,9 коек на 1000 человек.

Сокращение коек в стационарах краткосрочного лечения обычно осуществляется за счёт за счет преобразования стационарных коек в койки стационаров на дому. В первую очередь подобный подход применяется к больным с хроническими заболеваниями, требующими не неотложной помощи, а постоянного контроля над лечением, что в свою очередь обеспечивается применением портативных мониторов, датчиков и регулярным контролем, осуществляемым подготовленными медицинскими сёстрами. При подготовке подобной реформы вполне оправдано использование опыта бывшей советской Эстонии, сумевшей осуществить переподготовку врачей терапевтов на врачей общей практики за несколько лет и добившейся тем самым не только снижения затрат, но и снижения смертности, заболеваемости и госпитализации. Понятно, что введение подобного принципа возможно только после достижения достаточно высокого уровня подготовки российских поликлинических врачей, поскольку в настоящее время, по мнению клинических врачей, не более 30% госпитализированных больных получают квалицированное лечение в амбулаторном звене.

Очень серьёзной проблемой России является также проблема недофинансирования, поскольку в системе ОМС концентрируются только 40-60% средств, необходимых для реализации базовой программы ОМС (22), причём 90% средств ОМС уходит в фонд заработной платы, а муниципальные бюджеты не в силах покрыть остальные затраты (23). Возможно, что при решении вопроса недофинансирования российского здравоохранения имеет смысл обратиться к опыту Франции (24). Так во Франции взносы работников, зависящие от размера заработной платы, были почти полностью заменены целевым налогом, так называемым “общим социальным взносом” (contribution sociale gИnИralisИe), которым облагается общая сумма доходов, а не только доход от трудовой деятельности, как это было ранее. Дополнительными источниками доходов, за счет которых поступает около 13% средств, являются специфические налоги, такие как налоги “на пороки” (табачные изделия и алкоголь) и налоги с товарооборота фармацевтических компаний. Кроме того долговременная помощь пожилым и недееспособным частично финансируется за счет средств созданного в 2004 году. Национального фонда солидарности во имя самостоятельности (Caisse nationale de solidaritИ pour l’autonomie; CNSA). Источниками финансирования этого фонда являются средства ОМС и так называемый взнос “солидарность и самостоятельность”, который формируется за счет одного неоплачиваемого рабочего дня - дня солидарности (journeИ de solidaritИ). Кстати дополнительные ресурсы можно получить, используя также опыт Германии, в которой люди с доходом выше 400 тыс. (около 5% наиболее богатых граждан) в системе ОМС вообще не участвуют (25). Наконец, российское медицинское законодательство вообще не касается вопросов лекарственного страхования, в то время как во всём мире такое страхование является важнейшим компонентом оздоровления населения. В то время как у нас при высокой относительной стоимости лекарственных препаратов (по отношению к уровню заработных плат и особенно пенсий) лекарства бесплатны только в стационаре, а при амбулаторном лечении они доступны со скидкой или бесплатно только льготникам. И если при остром, относительно кратковременном заболевании работающий человек в состоянии оплатить своё лечение, то для многих хронических, пусть и продолжающих свою трудовую деятельность, больных траты на полноценное лечение становятся близкими к запредельным. Даже в экономически развитых странах далеко не все пациенты с тяжёлыми хроническими заболеваниями могут регулярно оплачивать своё лечение. Так полноценный доступ к препаратам, понижающим уровень холестерина в крови, а также к лекарствам, предотвращающим сердечную недостаточность, имеют в Германии 26 % пациентов, в Великобритании 23 %, а в Италии только 17%.

Особенно сложно смириться с подобными регулярными отчислениями из семейного бюджета тем, кто пока не испытывает от своего заболевания физических и эмоциональных неудобств (больные с гиперхолестеринемией, с без кризовым повышением артериального давления), хотя именно у них своевременное профилактическое лечение способно предотвратить или значительно оттянуть развитие жизнеугрожающих осложнений типа инфаркта или инсульта. В данном случае для реального снижения, как заболеваемости, так и смертности населения, возможно использование или государственного финансирования подобных заболеваний или постепенное введение французской системы сочетания системы ОМС с ДМС, обеспечивающей приобретение лекарственных препаратов, недостаточно покрываемых государственной системой. Естественно, что для привлечения к добровольному страхованию людей, имеющих высокую вероятность развития тяжёлых заболеваний и их осложнений, потребуется создание страховых пулов высокого риска, а потому для получения отдачи от такого вида страхования будут необходимы, с одной стороны, постоянная грамотная медицинская пропаганда необходимости подобного страхования, а с другой стороны, постоянная правительственная поддержка подобного вида страхования. Однако, по мнению заместителя председателя Формулярного комитета РАМН профессора Павла Андреевича Воробьева в условиях современной России необходимо введение именно всеобщего лекарственного обеспечения. “Все граждане страны должны иметь возможность получить за счет обязательного медицинского страхования (ОМС) основные лекарства. Таких “основных” для старта программы должно быть не более 150 непатентованных наименований (около 500-600 торговых наименований и лекарственных форм). В этот список должны быть отобраны лекарства для амбулаторного применения, имеющие абсолютные доказательства эффективности. И эффект этот должен быть значим: спасать жизнь, существенно ее продлевать. Сегодня в “Перечне жизненно необходимых лекарств”, который утвержден правительством, почти 600 препаратов. Из них 40-50 - пустышки, более сотни - применяемые исключительно в стационаре, огромное число препаратов с аналогичным действием (например, несколько ингибиторов АПФ, назначаемых при гипертонии), эффект которых практически идентичен, цена же различается в десятки раз. Из таких средств надо оставить в списке одно. В итоге быстро сокращающийся список включает около 150 препаратов. Следующий пункт - назначение лекарств. Основные лекарства назначаются только по стандартам или по регламентированным показаниям. Вне этих показаний лекарство покупается. Пример: аспирин для профилактики коронарного тромбоза бесплатен, для лечения ОРЗ - за свои. Взаимодействие врач-пациент-провизор регулируется рецептами. Если пациент хочет чего-то другого - все продается, как и сейчас. Где деньги? Во-первых, надо вернуть в систему те деньги, которые сегодня раздаются в программе ДЛО/ОНЛС (дополнительного лекарственного обеспечения/обеспечения необходимыми лекарственными средствами), в закупки лекарств. Там суммы не маленькие, учитывая, что около 60% граждан забирают деньгами свое здоровье, а потом требуют лекарств, на которые имеют право как инвалиды (бред - двойная оплата). Другой источник экономии: если дать нуждающимся лекарства в необходимом им количестве, сразу станет меньше вызовов “скорой” и госпитализаций. Так что не надо новых денег - нужны новые мозги”(26). Чтобы понять насколько большие деньги можно сэкономить только путём пересмотра перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), представляющего из себя набор лекарственных средств, гарантированный и оплачиваемый государством для проведения медицинских госпрограмм и лечения в стационарах, достаточно привести данные сообщённые замминистра здравоохранения Вероникой Скворцовой: “на отечественном фармацевтическом рынке - 80% препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью (а 80% на рынке лекарств - это 14 млрд долларов) (27).

Почему же на протяжении последних лет Минздравсоцразвития игнорирует мнение экспертного сообщества, а именно Формулярного комитета РАМН? С политической точки зрения причиной этого игнорирования являются “неэффективность и чудовищная коррумпированность госаппарата”, которые “приводят к тому, что практически любое дополнительное участие государства в любых вопросах общественной жизни влечет непропорционально высокие издержки и часто лишь ухудшает ситуацию” (10). А с практической точки зрения, по мнению президента общества специалистов доказательной медицины профессора Василия Власова: “Перечень ЖНВЛП изменяется в России частично под влиянием реальных запросов медицинской практики, но в основном под влиянием лоббистов. При составлении предыдущей версии перечня министерство отвергло критику ведущих специалистов - клинических эпидемиологов, и “оставило в нем арбидол, кагоцел, ингавирин потому, что ранее ввело их в стандарт лечения гриппа. А теперь министерство объявило, что стандарты должны составляться с использованием препаратов, входящих в перечень. Явно настал момент избавиться от балласта препаратов с недоказанной эффективностью. Но ничего подобного — эти препараты, так полюбившиеся министерству, сохраняются в перечне”. Результатом подобной тактики Минздравсоцразвития, игнорирующей рекомендации ВОЗ, не рекомендовать использование препаратов с недоказанной эффективностью в качестве жизненно необходимых, а точнее — основных лекарств, стало, по мнению заместителя председателя Формулярного комитета РАМН, д.м.н., профессора Павла Воробьева, “исчезновение из оборота лекарств эффективных, но дешевых, полугодовые перебои с поставками лекарств по программам лекарственной помощи, массовый отказ граждан от медвежьих услуг государства. Из программы ОНЛС вышло во многих местах 80%, а кое-где и все 100% граждан: все равно ничего получить нельзя” (28).