Как сбалансировать гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы
Шрифт:
Абдоминальный синдром Этот вариант клинического проявления феохромоцитомы известен давно, но до сих пор его трудно диагностировать. Заболевание может протекать по типу хронического желудочно-кишечного поражения, однако чаще проявляется симптомами «острого» живота. Клиническая картина включает боли в брюшной полости без четкой локализации и, как правило, не связанные с характером и временем приема пищи, тошноту, рвоту. Все это проявляется на фоне гипертонических кризов, сопровождающихся бледностью, потливостью. Именно эти случаи приводят к многочисленным диагностическим ошибкам и напрасным оперативным вмешательствам, нередко заканчивающимся летальным исходом. При нерезко выраженной симптоматике желудочно-кишечного тракта в виде снижения аппетита, легкой диспепсии, хронического запора взрослые больные обычно наблюдаются и лечатся по поводу холецистита, гепатохолецистита, а дети – глистной инвазии.
Беременность Наиболее часто заболевание протекает под маской токсикоза беременности, преэклампсии, атипической токсемии. Во время родов клинические проявления нередко приводят к ошибочной диагностике внутреннего кровотечения, а вскоре после родов – разрыва матки и воздушной эмболии. Высокая смертность матерей и плодов позволили ряду авторов выдвинуть положение, согласно которому у женщин, благополучно перенесших беременность и роды, вероятность феохромоцитомы исключается. Однако данные литературы свидетельствуют о возможном благоприятном исходе родов при наличии катехоламинпродуцирующей опухоли даже при повторной беременности. Тем не менее, несмотря на успехи современной
Нарушения углеводного обмена
Влияние катехоламинов на углеводный обмен стало известно еще более 80 лет назад. Гипергликемия считалась одним из кардинальных признаков, характерных для катехоламинового криза. Адреналин и в меньшей степени норадреналин вызывают образование циклического монофосфата, который является активатором механизма гликогенолиза в печени и мышцах. Известно также, что катехоламины угнетают секрецию инсулина, а адреналин дополнительно к этому тормозит его гипогликемический эффект.
Примерно у 10 % больных феохромоцитомой выявляется сахарный диабет, для компенсации которого более чем у половины из них наряду с диетотерапией необходимо назначение инсулина или пероральных сахаропонижающих средств.Феохромоцитома у детей
Первое сообщение о феохромоцитоме у ребенка относится к 1904 г. В настоящее время известны случаи катехоламинпродуцирующих новообразований у новорожденных, грудных детей, однако чаще заболевание встречается в возрасте старше 8 лет. Мальчики болеют чаще девочек.
Ранние признаки заболевания неспецифичны: быстрая утомляемость, слабость, повышенная потливость, головные боли разной интенсивности, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, снижение аппетита, похудание, бледность кожных покровов. В дальнейшем среди казалось бы относительно удовлетворительного состояния возникает тяжелый гипертензивный криз, сопровождающийся жестокой головной болью, резкой бледностью, профузным потоотделением, тошнотой, рвотой, выраженной тахикардией. У некоторых детей криз протекает с потерей сознания, менингеальными симптомами, судорогами, пеной изо рта, непроизвольным мочеиспусканием. Длительность приступа обычно варьируется от 10–15 мин до 1–2 ч; он редко длится 1–2 мин или сутки. Величина артериального давления достигает 170–270/100—160 мм рт. ст. В последующие несколько дней отмечаются стойкая умеренная гипертензия, тахикардия и потливость. Повторный криз возникает через 1–6 месяцев с подъемом артериального давления до 300/260 мм рт. ст. и тахикардией до 200 ударов в минуту. В дальнейшем подобные состояния учащаются до 2–3 раз в неделю, а у некоторых детей повторяются по нескольку раз за сутки. Наряду с общей бледностью кожных покровов на коже тыльной поверхности кистей и стоп, в области локтевых и коленных суставов отмечается феномен Рейно: фиолетово-пятнистая окраска, напоминающая в особо тяжелых случаях трупные пятна.
На ЭКГ практически у всех детей регистрируется синусовая тахикардия, более чем у половины больных – отрицательный зубец Т в грудных отведениях, в отдельных случаях можно наблюдать периодический узловой ритм, экстрасистолию, нарушение внутрижелудочковой или внутрипредсердной проводимости. У трети больных имеются указания на перегрузку левого желудочка. В половине случаев выявляются ишемически-метаболические изменения миокарда.
При исследовании глазного дна только у некоторых больных (немногим более 15 %) отмечается легкая ангиопатия, тогда как у остальных детей изменения глазного дна носят тяжелый характер, причем у большинства из них уже в виде ангионейроретинопатии.
Нарушение углеводного обмена по глюкозо-толерантному тесту выявляется практически у всех больных, однако явный сахарный диабет имеет место только у трети из них.
Следует особо подчеркнуть, что в подавляющем большинстве наблюдений артериальное давление у детей измерялось в единичных случаях и, как правило, лишь спустя год от начала явных клинических проявлений заболевания.Феохромоцитома и множественная эндокринная неоплазия
В 1961 г. Сиппл отметил неслучайный характер совпадения двух редких самих по себе новообразований: опухоли из хромаффинной ткани и медуллярного рака щитовидной железы. С развитием AРUD-концепции это сочетание, признанное в настоящее время как синдром Сиппла, получило теоретическое обоснование. В дальнейшем рамки синдрома были расширены такими проявлениями, как гиперпаратиреоз, невриномы слизистых оболочек и марфаноподобный фенотип больных.
Наиболее часто синдром Сиппла, или МЭН-2, имеет место при семейной форме феохромоцитомы, поэтому выявление одного из его признаков диктует необходимость целенаправленного обследования членов семьи больного.
Катехоламиновый шок – наиболее тяжелое осложнение клинического течения феохромоцитомы, которое встречается примерно у 10 % больных, причем у детей несколько чаще, чем у взрослых. В настоящее время не установлено каких-либо признаков, на основании которых можно было бы прогнозировать вероятность возникновения шока. Его развитие, по-видимому, с одной стороны, обусловлено внезапным изменением чувствительности адренорецепторов и, с другой – «поломкой» механизмов инактивации и метаболизма катехоламинов.
Помимо основных симптомов гипертонического криза, проявляющихся в наиболее острой форме, у этих больных наблюдается новое качественное состояние, получившее название «неуправляемая гемодинамика». Последнее характеризуется частой и беспорядочной сменой гипер– и гипотензивных эпизодов, плохо или не поддающихся вообще какой-либо терапии. Тенденция к гипотензии является грозным предвестником летального исхода и, как правило, уже не корригируется введением вазопрессоров, стероидов, кардиальных средств или использованием других противошоковых мероприятий.
Несмотря на крайнюю тяжесть и опасность катехоламинового шока, опыт свидетельствует о возможном самостоятельном благоприятном исходе этого осложнения, однако высокая летальность среди больных и невозможность прогнозировать исход в каждом конкретном случае заставляют для купирования шока принимать в минимальные сроки максимальное число мер. Существует две тактики лечения этого осложнения: медикаментозная, включающая прежде всего адреноблокаторы, и хирургическая – по витальным показаниям. К последней прибегают, если самое энергичное медикаментозное лечение в течение 3–4 ч не приводит к желаемому результату.
Сложностью оперативного лечения больных при катехоламиновом шоке является отсутствие каких-либо данных о локализации новообразований, поэтому поиск феохромоцитомы осуществляется, как правило, через широкую продольную или поперечную лапаротомию брюшной полости, учитывая, что подавляющее большинство новообразований локализуется в ее пределах.
Особую хирургическую проблему в состоянии неуправляемой гемодинамики представляют роженицы, поскольку матка с плодом является значительным препятствием для интраоперационного обнаружения феохромоцитомы, а тем более технического осуществления вмешательства. Поэтому сначала в подобных ситуациях рекомендуется производить кесарево сечение, и только после сокращения матки выполняется поиск и удаление опухоли.Лечение
Самым эффективным и радикальным методом лечения катехоламинпродуцирующих опухолей является хирургический. Во время предоперационной подготовки основное внимание должно быть направлено на профилактику и купирование гипертонических кризов. Для этого используют препараты α– и β-блокирующего ряда, такие как тропафен, фентоламин, тразикор, трандат, дибенилин, прациол, обзидан, индерал. Однако полная блокада адренергических структур практически невозможна. Тем не менее при имеющемся выборе фармакологических средств почти каждому больному можно подобрать наиболее оптимальный для него препарат, позволяющий в значительной степени снизить частоту, тяжесть или продолжительность катехоламиновых приступов. Другим важным аспектом предоперационной подготовки являются компенсация нарушений углеводного обмена и лечение соответствующей феохромоцитоме ангиоретинопатии.
При хирургическом вмешательстве феохромоцитому необходимо удалять вместе с остатками ткани надпочечника. При вероятности метастатического процесса в регионарные лимфоузлы удалению подлежит и забрюшинная клетчатка соответствующей стороны.
Пока остается спорным вопрос о целесообразности устранения первичного очага при наличии отдаленных метастазов или частичного удаления опухоли при невыполнимости радикального вмешательства по техническим обстоятельствам. Сторонники максимально возможного устранения опухолевой ткани считают, что паллиативные операции в значительной степени продлевают жизнь больным, поскольку феохромоцитома считается медленно растущей опухолью, а современное состояние фармакологии позволяет существенно изменить характер клинических проявлений заболевания. При этом авторы справедливо полагают, что лучший медикаментозный эффект достигается гораздо легче при меньшей массе функционирующей опухолевой ткани.
Радикально проведенное оперативное вмешательство приводит у большинства больных к практически полному выздоровлению. Рецидив заболевания составляет 12,5 %. Основным условием раннего выявления феохромоцитомы является ежегодное, по крайней мере, в ближайшие после операции 5 лет, проведение провокационной пробы с гистамином и обязательное исследование 3-часовой экскреции катехоламинов и ВМК после нее. Наиболее часто рецидив феохромоцитомы наблюдается у больных, ранее оперированных по поводу множественной, эктопированной опухоли, при феохромоцитоме, превышавшей 10 см в диаметре, при нарушении во время вмешательства целостности капсулы новообразования, а также при семейной форме заболевания.
Лучевая терапия опухолей из хромаффинных клеток неэффективна. Не известны в настоящее время и химиотерапевтические средства, применение которых давало бы удовлетворительный результат.
6. Гормонально-активные опухоли коры надпочечников
Гормонопродуцирующие опухоли коры надпочечников являются одной из актуальных проблем современной эндокринологии. Патогенез и клиническая картина обусловлены повышенной продукцией тех или иных стероидных гормонов тканью опухоли. Так, при избыточном выделении глюкокортикоидов развивается синдром Иценко-Кушинга, выработка опухолью минералокортикоидов лежит в основе первичного альдостеронизма. Нередко наблюдается картина смешанного гиперкортицизма, когда новообразование продуцирует несколько гормонов, различных по своему биологическому действию на организм.
Учитывая разнообразие клинической картины, было предложено большое число классификаций опухолей, в которых авторы пытались объединить клинические и морфологические признаки.
Классификация гормонально-активных опухолей коры надпочечников.
1. Альдостерома – опухоль, продуцирующая альдостерон, вызывает первичный альдостеронизм.
2. Глюкостерома – выделяет в основном глюкокортикоиды, клинически проявляется синдромом Иценко-Кушинга.
3. Андростерома – секретирует преимущественно андрогены (мужские половые гормоны), приводит к развитию вирилизации у женщин.
4. Кортикоэстрома – выделяет эстрогены (женские половые гормоны), вызывает гинекомастию и вирилизацию у мужчин.
5. Смешанные опухоли – глюкоандростеромы и др.
Название последних связано с клиническими проявлениями. Так, например, глюкоандростерома продуцирует глюкокортикоиды и андрогены и характеризуется клиническими признаками синдромов Иценко-Кушинга и вирильного.
Приведенная классификация проста и удобна, так как в каждом конкретном случае дает представление о виде гиперкортицизма. Хотя следует заметить, что абсолютно «чистые» его виды на практике встречаются нечасто.
Кроме указанной классификации, все новообразования надпочечников (коры) подразделяются на доброкачественные (аденомы) и злокачественные (карциномы). Такое разделение имеет также важное значение, так как оперативное удаление аденомы сопровождается практически полным выздоровлением.Глюкостерома
Глюкостерома встречается у 25–30 % больных с признаками тотального гиперкортицизма. Среди других корковых опухолей она также наиболее распространена. Больные этой группы по своему состоянию относятся к наиболее тяжелым. Почти у половины больных опухоль злокачественная. Если у женщин преобладают (в 4–5 раз чаще, чем у мужчин) доброкачественные аденомы, то злокачественные опухоли встречаются с одинаковой частотой у лиц обоего пола.
Нарастание симптомов и само развитие болезни не зависят от размера опухоли, имеет значение только ее гормональная активность.Клиническая картина
В клинической картине заболевания нарушения всех видов обмена и другие признаки гиперпродукции кортизола могут быть выражены в весьма различной степени, поэтому больные значительно отличаются друг от друга по внешнему виду и тяжести состояния. Нарушение жирового обмена можно считать одним из характерных и ранних признаков глюкостеромы. Нарастание веса идет обычно параллельно его перераспределению, появляется «матронизм», климактерический горбик, конечности относительно худеют. Однако ожирение не обязательный симптом заболевания. Нередко нарастания массы тела не происходит, а имеет место лишь андрогенное перераспределение жировой клетчатки. Наравне с этим встречаются больные, которые теряют вес.
Кроме ожирения (или перераспределения жира), к числу ранних симптомов следует отнести нарушение менструальной функции у женщин, а также головные боли, связанные с повышением артериального давления, иногда жажду и полидипсию. Кожа становится сухой, истончается, приобретает мраморный рисунок, часты фолликулиты, пиодермия, кровоизлияния при малейшей травме. Одним из часто встречающихся признаков являются багровые полосы растяжения (стрии), располагающиеся обычно на животе, в подмышечных областях, реже – на плечах и бедрах. Почти у половины больных с глюкостеромами наблюдаются те или иные нарушения углеводного обмена – от диабетического характера гликемической кривой после нагрузки глюкозой до выраженного сахарного диабета, требующего назначения инсулина или других сахароснижающих препаратов и диеты. Следует отметить редкость возникновения кетоацидоза, а также отсутствие у этих больных снижения инсулиновой активности сыворотки крови. Как правило, нарушение углеводного обмена носит обратимый характер, вскоре после удаления опухоли содержание глюкозы в крови нормализуется.
Из изменений водно-электролитного баланса наиболее важное практическое значение имеет гипокалиемия, которая обнаруживается приблизительно у 1/4 больных доброкачественной и у 2/3 больных злокачественной глюкостеромой. Вызванное катаболическим действием глюкокортикоидов уменьшение массы мышц и дегенеративное их изменение ведет к развитию резкой слабости, которая еще более усугубляется вследствие гипокалиемии.
Степень выраженности остеопороза (нарушения минерализации костей) зависит от количества продуцируемых опухолью гормонов.Андростерома Андростеромы – вирилизирующие опухоли – относятся к редкой патологии (1–3 % всех опухолей). Болеют преимущественно женщины, в основном до 35 лет. Указание исследователей на редкость андростеромы у мужчин, возможно, связано с трудностью диагностики – у взрослых мужчин вирилизация менее заметна и, видимо, часть андростером у них проходит под видом гормонально-неактивных опухолей надпочечников. Андростеромы могут достигать больших размеров – до 1000–1200 г.
Клиническая картина Клиническая картина у больных андростеромой обусловлена избыточной продукцией опухолью мужских половых гормонов – андрогенов. Степень вирилизации зависит от гормональной активности опухоли, длительности заболевания. У лиц женского пола заболевание проявляется вирилизацией разной степени. Уменьшается подкожно-жировой слой, мускулатура выделяется, увеличивается ее масса, голос грубеет, становится низким; отмечаются рост волос на теле и конечностях; на лице – в виде бороды и усов, в то время как на голове они выпадают, образуется лысина. Грудные железы подвергаются более или менее выраженной атрофии. Менструации начинают путаться и вскоре прекращаются. Характерно изменение наружных гениталий – значительное увеличение и вирилизация клитора. Самочувствие больных на ранних стадиях заболевания остается хорошим. Физическая сила и работоспособность могут даже возрасти (действие андрогенов).