Клиническая гирудотерапия: практическое руководство. Книга 2 Приставочные и постприставочные процессы. Гирудиноз

Сухов Константин Васильевич

В описанном случае хирурги доблестно справились с «опасным кровотечением» и еще раз показали «всему миру» опасность гирудотерапии, специалист по пиявкам проявил непрофессионализм и навсегда потерял своего пациента, а пациентка, мы думаем, больше повторно никогда не обратится к этому методу лечения, хотя именно ей он показан больше, чем кому-либо другому…

На самом деле необходимо было только объяснить пациентке о возможном кровотечении и совместно с ней контролировать это кровотечение, так как оно даже не вышло за обычные временные рамки.

3.2. Допустимый объем кровопотери и чрезмерное кровотечение

По вопросам объема кровопотери при лечении

медицинскими пиявками мы разделяем точку зрения наших коллег из г. Курска: «В количественном отношении мы считаем физиологически допустимой «объемную кровопотерю» с одной точки – до 30 мл в течение суток. Примерно 10–15 мл (50 % крови) выделится в течение первого часа, в дальнейшем темп кровотечения замедляется и, несмотря на кажущееся обильное пропитывание салфеток, содержание форменных элементов крови в отделяемом прогрессивно уменьшается. Здесь необходимо пояснить, что допускаемые нами 30 мл «объемной кровопотери» не соответствуют истинной кровопотере: уже через 2 часа содержание форменных элементов в выделяющейся из ранки крови падает в 5 раз, а через 6 часов их количество в отделяемом из ранки уменьшается в 10 раз и более» [Хардиков А.В., Газазян М.Г., 2008, с. 103].

Мы предлагаем ввести понятие допустимого объема кровопотери у пациента при сеансе лечения пиявками: для этого необходимо сосчитать количество приставленных пиявок и умножить их на допустимый суточный объем кровопотери (30–40 мл). Например, приставлено шесть среднего размера пиявок, в этом случае планируемый суточный объем кровопотери составит 180 (6 шт. пиявок х 30 мл) – 240 (6 шт. пиявок х 40 мл) мл. Подобный допустимый объем кровопотери в результате одного сеанса гирудотерапии суммарно согласуется и с мнением наших коллег: «Суммарная кровопотеря в результате одного сеанса гирудотерапии, очевидно, не должна превышать 200–250 мл с учетом конституции пациента. Эти расчеты несколько ниже донорских норм, что создает запас прочности, уверенности в соблюдении принципа "не навреди"» [Савинов В.А. с соавт., 2004, с. 151].

Чрезмерное кровотечение – это кровотечение, по своему объему значительно (на 50 % и более) превосходящее допустимый суточный объем кровопотери у данного пациента.

Мы разделяем мнение большинства авторов, что чрезмерное кровотечение является осложнением [Каменев О.Ю., Барановский А.Ю., 2008, с. 137; Ольшевская Н., 2009, с. 23–4; Рзаев Н.М., Закирджаев Д.Д., 1979, с. 133; Савинов В.А. с соавт., 2004, с. 156; Kumar N. с соавт., 2005; и др.] и, как правило, возникает в двух случаях.

Первый – когда у пациента не распознано какое-либо отклонение в системе свертывания крови – врожденное (например, гемофилия) или приобретенное (например, связанное с приемом антикоагулянтов).

Второй – это нарушение техники приставки – например, приставка произведена непосредственно над поверхностно лежащей веной. Как правило, чрезмерное кровотечение является венозным неконтролируемым кровотечением.

3.3. Представление о постприставочном кровотечении

Постприставочное кровотечение – это кровотечение, развивающееся непосредственно после снятия пиявок из ранки от укуса пиявки и различается по степени интенсивности – от подкравливания (капиллярное кровоистечения) до сильного профузного (венозное при перфорации стенки крупной вены) кровотечения. Постприставочное кровотечение может быть контролируемым и неконтролируемым.

Контролируемое кровотечение – искусственно поддерживаемое кровоистечение, или кровотечение для достижения

максимального кровоизвлечения из данного участка тела.

Неконтролируемое кровотечение – как правило, возникает редко и является ошибкой или небрежностью специалиста – приставкой пиявок в области крупных сосудов или над истонченными кожными покровами.

3.3.1. Контролируемое постприставочное кровотечение

Контролируемое постприставочное кровотечение, или кровоизвлечение – наиболее часто применяемая нами процедура для максимально возможного кровоизвлечения из места приставки пиявок. Для этого применяются различные методы и способы, усиливающие кровоистечение из ранок, образовавшихся от укусов пиявок. С целью увеличения объема и продолжительности кровоизвлечения наиболее широко применяются местное наложение влажных горячих компрессов и припарок, помещение кровоточащего участка в емкость с горячей водой (ванна, таз), обмывание теплой водой, постановка кровососных банок и др.

Широко применял контролируемое кровоизвлечение в своей практике Матвей Яковлевич Мудров (1776–1831), один из основателей русской терапевтической школы, первый директор медицинского факультета Московского университета (1812). Он назначал приставки медицинских пиявок в комплексном лечении холеры и писал: «Когда пиявки отвалятся, давать крови сочится несколько времени на теплые мокрые припарки, сделанные из салфеток или холстинных тряпок, намоченных в горячей, как рука терпит, воде и отжатых почти досуха…» [Мудров М.Я., 1831].

Выдающийся московский врач-терапевт Григорий Антонович Захарьин (1829–1897), активно применявший лечебные свойства пиявок в течение всей свой профессиональной деятельности, пишет: «Наилучший эффект отвлекающего кровоизвлечения бывает тогда, когда по отпадении пиявок поддерживают кровотечение, промывая ранки теплой водою, до тех пор, пока кровь, в начале обыкновенно весьма темная, станет светло-красною» [Захарьин Г.А., 1893].

«При отпадении пиявок в большем числе случаев кровь из ранок продолжает идти сама собой, не скоро останавливается; и потому, смотря на цели лечения, можно дать свободу истечению крови до известного времени, или даже искусственно содействовать его поддержанию, или же должно остановить оное. В первом случае всего лучше действует сырая теплота: с этой целью кровоточащие ранки почаще обтираются и промываются губкой, напитанной теплой водой, чтобы кровь в них не застаивалась и не сгущалась; или под них накладывают теплые припарки…с теплой водой…или же просто компресс, напитанный теплой водой, либо примочка из теплой воды, или из теплого молока. Эти припарки и примочки время от времени должно возобновлять, сменяя охладевшие теплыми…» [Воскресенский А., 1859, с. 442–3].

В своей клинической практике мы наиболее часто применяем местное наложение влажных горячих компрессов. В качестве средств извлечения используем обычные косметические ватные диски (хлопковые), тканевые салфетки, полотенца или куски чистой ткани. Предварительно намочив их «в горячей, как рука терпит, воде и отжав их почти досуха», следует накладывать их на ранки от укусов пиявок, как компресс (рис. 3.01).

Если пациент находится в положении лежа и не совершает активных движений, то достаточно просто наложить такие салфетки или ватные диски, плотно прижав их к кожной поверхности пациента. Если пациент собирается во время выполнения процедуры передвигаться, то лучше зафиксировать наложенные компрессы каким-либо перевязочным средством (например, эластичным бинтом или трубчатым сетчатым бинтом).