Клиническая психотерапия в общей врачебной практике
Шрифт:
Существенным аспектом лечебного процесса является принятие больным лечебных предписаний врача и следование им, так называемый комплайенс. Важнейшим фактором, повышающим согласие пациента с врачом, является информирование больного о целях проводимой терапии, правилах приема лекарств, возможных побочных действиях медикаментов. Чем разнообразнее методы лечения и лекарства, рекомендуемые врачом, тем ниже уровень согласия с лечением.
Нонкомплайенс выражается в выборе больным собственного способа лечения (часто неадекватного) либо отстраненности от проводимых процедур, неверия в пользу от их проведения. Преодоление нонкомплайенса – важная задача медицинского персонала, в том числе ВОП, так как ведет к осознанному согласию выполнять медикаментозные, психотерапевтические и иные рекомендации врача, являющиеся условием эффективного лечения. Проблема мотивации пациентов к участию в лечебных и профилактических
При хроническом течении заболевания поведение пациента после выписки из стационара зависит от особенностей его внутренней картины заболевания как системы психической адаптации к своей болезни, имеющей в своей основе механизмы психологической защиты и совладания. Если симптоматика сохраняется в течение некоторого времени, это способствует формированию и закреплению реакции тревожного ожидания, которая имеет патогенное значение в хронизации болезни, когда тревожно-депрессивная симптоматика превращается в своеобразный стиль жизни с развитием различных установок на болезнь и ее лечение. Наиболее распространенными видами возможного поведения больного являются диссимуляция и анозогнозия, «вторичная выгода (уход в болезнь)» и симуляция. При диссимуляции с целью сохранения своего прежнего статуса пациент сознательно пытается скрывать симптомы болезни и продолжать выполнять в полном объеме профессиональные, семейные и социальные обязанности. В случае анозогнозии пациент неосознанно стремится игнорировать симптомы болезни, утверждает, что он здоров и не нуждается в медицинской помощи. При «вторичной выгоде» пациент также неосознанно использует роль больного с целью привлечения внимания, сочувствия и заботы со стороны окружающих. При симуляции человек сознательно предъявляет симптомы болезни, которой он не страдает, для получения определенных выгод для себя. Все эти виды поведения требуют выявления и последующей коррекции.
Таким образом, современный психологический подход в общемедицинской практике позволяет, с одной стороны, своевременно диагностировать психогенные, психосоматические расстройства и психосоциальные проблемы и конфликты у пациента с соматическим заболеванием, а с другой – более целостно и успешно проводить лечение больного с учетом его заболевания.
Личность в системе «болезнь – лечение»
Всестороннее и целостное понимание проблемы «личность, болезнь и лечение» возможно лишь при системном подходе на основе биопсихосоциальной модели болезни. В зависимости от формы, типа и стадии течения заболевания меняется соотношение соматобиологических и психосоциальных факторов в становлении его клинической картины. Соматогенное и психогенное тесно переплетаются в зависимости от характера взаимодействующих систем: патологический процесс – личность – жизненная ситуация.
Понятие личностного подхода отражает важнейший теоретико-методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе (Мясищев В. Н., 1960; Платонов К. К., 1977 и др.). Личностный подход – это отношение к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех ее индивидуальных особенностей. Различают личностный и индивидуальный подходы. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход может быть и шире (если он учитывает и личностные, и соматические качества), и 'yже (в том случае, когда принимаются во внимание только отдельные личностные или соматические особенности).
Необходимо различать личностный подход и личностно-ориентированную психотерапию. Само название последней указывает на то, что понятие личности является здесь центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы базируются на различных теоретических представлениях и концепциях личности. Однако личностный подход – понятие более широкое, оно распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоцентрированные. Так, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов (гипноз, внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение и пр.) зависит от особенностей личности больного, его внушаемости и гипнабельности, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения к ней больного (пассивно-страдательного или активно-положительного), а также от отношения к психотерапевту.
В психотерапии как системе лечебных воздействий на психику и через психику на организм больного личностный подход осуществляется в полной мере. По сути, психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание ВОП основ клинической психологии, объектом изучения
Реализация личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации и их трансформации в процессе заболевания. Такая информация необходима как для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и для лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психопрофилактической работы в общей врачебной практике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из важных проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая задача исследования личности больного состоит в определении участия психического компонента в генезе различной патологии: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит либо решающая, либо весьма существенная роль, до заболеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция на болезнь, изменение психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством. В качестве примера трансформации личностных особенностей может рассматриваться невротическое расстройство с основными его стадиями. Выделяются первичные, вторичные и третичные личностные образования, которые следует учитывать при выборе оптимальной психотерапевтической тактики.
При невротической реакции в картине личностных нарушений на первом месте оказываются расстройства, связанные преимущественно с темпераментом. К таким первичным личностным особенностям могут быть отнесены: повышенная аффективность больного истерией, тревожность и ригидность обсессивного больного, повышенная истощаемость больного неврастенией. Однако сами по себе эти особенности могут быть причиной лишь кратковременной невротической реакции, развившейся в трудной, психотравмирующей ситуации. В данном случае можно говорить не столько о психогенной, сколько об эмоциогенной ситуации. Вторая стадия невротического расстройства – стадия собственно невроза, в основе которого лежит нарушение особо значимых отношений личности. Неуверенность в себе, поиски признания как черты невротической личности и есть, по сути дела, зафиксированное и устойчивое отношение к себе. На третьей стадии невроза, при затяжном его течении и невротическом развитии, отмечается усиление этих черт до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, которые во многом определяют поведение человека и его дезадаптацию.
В качестве примера соотношения первичных, вторичных и третичных особенностей личности у больного неврозом можно привести личностные нарушения у пациентов с истерической формой невроза. На основе первичной аффективной неустойчивости больного истерией в качестве вторичных личностных особенностей возникают неуверенность в себе и в то же время потребность в признании, а в качестве третичных – демонстративность и претенциозность. Таким образом, первичные личностные черты, связанные с особенностями темперамента, выражаются прежде всего в аффективной сфере. Вторичные черты проявляются в нарушении системы отношений и являются глубинными личностными нарушениями, проблемами внутренними, «для себя». Третичные личностные черты обнаруживаются уже на поведенческом уровне и могут выражаться, например, в трудностях общения, межличностного функционирования, т. е. в трудностях и проблемах «с другими и для других».
Появление третичных, а иногда и вторичных личностных образований у больных неврозами обусловлено, как правило, регулятивными целями сохранения существующей системы отношений, отношения к себе и самооценки, обеспечивающих ее целостность и устойчивость. Это означает, что третичные личностные образования (особенности поведения и межличностного функционирования) выполняют определенную защитную функцию, функцию сохранения существующей системы отношений, сохранения хотя бы внешней позитивной самооценки и уверенности в себе. В картине болезни при этом выступают психологические механизмы, свидетельствующие, с одной стороны, о явлениях дезадаптации и сохранения личностных расстройств, а с другой – указывающие на возможные пути их коррекции. Речь идет о невротических защитных механизмах.