Книга о фобиях и их лечении

Страх возникает раньше, чем что-либо другое: эта перцептивная система активируется у нас первой, являясь, таким образом, настоящей системой оповещения, срабатывающей за тысячные доли секунды. Споткнувшись, спускаясь по лестнице, мы быстро восстанавливаем равновесие, что происходит благодаря удивительному дару, который позволяет нам не только почувствовать опасность, но и быстро принять контрмеры. Воспринимаемый стимул запускает в древней коре – самом древнем отделе нашего головного мозга эту первичную эмоцию, которая, в свою очередь, активирует реакцию «сражайся или спасайся» или процесс управления рисками, если ситуация не представляет большой опасности. Никакая технология, какой бы развитой она ни была, не способна достичь такой же результативности как механизм восприятие/эмоция/реакция, на который способен наш организм. Все это, отметим, происходит без участия сознания, поскольку для того, чтобы реакция была столь быстрой, как демонстрирует современная нейробиология, должны активироваться

подкорковые области мозга. Однако эти реакции можно развить посредством длительного и специфического обучения (Nardone, Bartoli, 2019), то есть сделать их еще более эффективными и экономными в случае реагирования на определенные опасности и ситуации повышенного риска. Первыми радарами, перехватывающими сигналы опасности, являются органы зрения и слуха, способные воспринимать эти сигналы на расстоянии в отличие от других органов чувств. У некоторых специальным образом подготовленных субъектов также развивается так называемое «шестое чувство», предупреждающее об опасности; оно пока не в полной мере изучено наукой, но его существование доказано эмпирически. То же самое можно сказать, например, о таких животных, как слоны, дельфины и собаки породы сенбернар, которые благодаря тщательной селекции и специальному обучению развили способность «чувствовать», когда человек находится в опасности. Такие способности, как утверждают эволюционисты, зависят от эволюционной адаптации, хотя очевидно, что механизмы страха наблюдаются у всех животных, в том числе и менее развитых.

Поэтому, конечно, не будет ошибкой утверждать, что страх, как процесс восприятия, напрямую связанный с выживанием, является наиболее важным и доминирующим среди всех ощущений и эмоций, при чем в такой степени, что он способен подавлять все остальные. Страх способен заставить нас не чувствовать боль, укротить гнев или свести к нулю ощущение удовольствия. Этот комплекс – ощущение/эмоция/реакция – является одновременно природным даром и результатом обучения на собственном опыте и выполняет важнейшую функцию, являясь самым мощным активатором нашего организма. Без здорового страха мы не смогли бы действовать наилучшим образом и развивать важные навыки и компетенции. Храбрость, часто ошибочно противопоставляемая чувству страха, на самом деле, как гласит шумерская табличка, не что иное, как «страх, которому смотрят в лицо», в то время как «избегаемый страх превращается в панику». Поэтому быть храбрым значит смотреть в лицо страху и использовать его в качестве стимула, чтобы противостоять тому, чего боишься. Смелые люди – это не те, у кого нет страха, ведь если бы это было так, это бы означало, что они не способны к осознанию и опасны для себя и других. В действительности управляемый страх служит ресурсом, позволяющим совершать экстраординарные поступки, наилучшим образом используя личные ресурсы, активированные именно благодаря запускающим их механизмам эмоций.

Поэтому страх должен стать другом, а не считаться страшным врагом, встречи с которым мы боимся. Как мы увидим позже, использование страха в качестве рычага может помочь нам избежать тревоги и паники.

Страх – это наш союзник, защищающий нас от трудностей, которые непрестанно возникают на нашем жизненном пути.

Все, что может принести нам пользу, при чрезмерном проявлении может принести и вред. Эта шекспировская мудрость показывает оборотную сторону страха, под которым может подразумеваться и здоровая незаменимая эмоция, и феномен патологического и панического страха. В этих случаях изначально функциональное восприятие/реакция превращается в дисфункциональное и инвалидизирующее. Тревога, которая является проявлением активации организма на угрожающий стимул, выходит за пределы здоровой адаптивной функциональной реакции и становится контрпродуктивной.

Страх и тревога действуют одновременно, дополняя друг друга и оказывая взаимное влияние: если я проживаю что-то пугающее, то эмоция страха активирует механизм тревоги, а если я испытываю беспокойство, даже в отсутствие угрожающего стимула, то запускается механизм страха. Реакция организма является здоровой и адаптивной, если ни одно из активированных состояний не выходит за пределы функциональности; если же это произошло, то взаимное круговое влияние между двумя реакциями приводит к эскалации, инициирующей паническую атаку.

При панической атаке наблюдается «короткое замыкание» на уровне психических и физических процессов, характеризующееся усилением физиологических показателей: сердце начинает бешено биться, дыхание становится затрудненным, усиливается электрогальванический рефлекс, что приводит к циркуляции электрических импульсов по всему телу с головокружительной скоростью, и человеку кажется, что он сейчас умрет или сойдет с ума. Это состояние кратковременно, и, хотя оно длится всего несколько секунд подобно вспышке молнии, оно оказывает разрушительное действие.

В других случаях патологическая эскалация страха и тревоги не приводит к состоянию паники, но сохраняется в течение длительного времени при очень высоком уровне тревожности и невозможности контроля за функционированием организма; это состояние называется «кризисом генерализованного тревожного расстройства» и характеризуется тем, что человек постоянно испытывает сильный страх.

В обоих случаях расстройство оказывает инвалидизирующее действие: человек больше не в состоянии оставаться один или покидать места, где чувствует себя спокойно.

Часто во время кризиса в поиске спасения эти люди обращаются в службу скорой помощи или к специалистам. Очевидно, их расстройство не позволяет им жить «нормальной» жизнью и реализовывать свои желания и цели.

В 2000 году Всемирная организация здравоохранения объявила панические атаки наиболее распространенным расстройством, которому подвержено б?льшее количество людей, чем любой другой патологии. Согласно данным организации, более 20 % человечества страдают

или когда-либо страдали от этого расстройства. Еще спустя пятнадцать лет Американский институт здравоохранения (American Health Institute) сообщил о том, что это количество превысило 30 %. Всемирная психиатрическая ассоциация прогнозирует, что в ближайшие десятилетия депрессия займет первое место среди всех патологий, при этом необходимо иметь в виду, что более чем у 70 % пациентов с диагнозом депрессия первоначально наблюдались тревога и состояние паники (Yapko, 1997). Кроме этого, необходимо учитывать, что фобическое обсессивное расстройство при отсутствии должного лечения становится серьезной хронической психиатрической патологией, например, избегающим и зависимым расстройством личности или большим депрессивным расстройством [1] .

Как мы увидим, существуют различные формы расстройства, приводящие к панике, и несмотря на их разнообразие все они связаны с патологическим страхом. Поэтому совершенно не будет преувеличением назвать эти психические затруднения, перерастающие в соматоформные расстройства, самой инвалидизирующей патологией человека.

Продемонстрировав психофизиологию патологического страха и его разрушительного воздействия на человека, крайне важно показать, как он создается, то есть каким образом субъект попадает в эту опасную ловушку: когда то, что ему даровано природой в качестве инструмента спасения, превращается в страшного врага.

Я лично пытался найти адекватные и эмпирически обоснованные ответы на эти вопросы с тех пор, как в далеком 1985 году приступил к своему первому эмпирическому экспериментальному исследовательскому проекту, проводимому в клинических условиях и ориентированному именно на изучение фобических обсессивных расстройств и нахождение терапевтических решений для их лечения.

Как и положено каждому исследователю, прежде чем перейти к непосредственному экспериментированию, я начал с изучения научной и прикладной медико-психологической литературы по этой теме. Первым вопросом, не имевшим достаточно ясного ответа, оказался вопрос происхождения патологических страхов и фобий: одну версию давал психоанализ (Freud, 1898, 1900, 1901, 1933), объяснявший причины страхов детскими травмами, другую – бихевиористы (Watson, Skinner, 1930; Skinner, 1938), считавшие подобное психологическое и поведенческое расстройство результатом нездоровой обусловленности и научения. Хотя эти точки зрения антагонистичны, они обе основаны на детерминистическом подходе: и для Фрейда, и для Скиннера субъект фобии является жертвой процессов и событий, за которые он абсолютно не несет никакой ответственности, и потому для него невозможно избежать расстройства, от которого он будет страдать, занимая пассивную позицию. Наряду с этими двумя психологическими подходами психиатрия была склонна связывать возникновение патологического страха с биологическими и органическими дисфункциями, беспомощной жертвой которых человек мог стать. Однако в 1980-е годы начала распространяться когнитивная теория, которая рассматривала фобии как результат нарушения когнитивных процессов; на практике считалось, что субъект сам создает свои патологические страхи на основе ошибочных мыслей и убеждений (Guidano, Reda, 1981; Ellis, 1981). Уже на начальном этапе изучения литературы обнаружилось, что проблема состоит в том, что, как бы ни отличались друг от друга точки зрения, практическое применение было довольно схожим и в любом случае совершенно удручающим. Лечение фобий в рамках психоанализа не давало нужного эффекта, если вообще не меняло ситуацию в худшую сторону (Eysenck, 1952, 1975); бихевиористский подход показал свою эффективность только при монофобиях (Wolpe, 1973, 1981), в то время как оказался малоэффективен в отношении генерализованного страха и сложных фобий. Лекарства от паники, впервые появившиеся в продаже в 80-х годах, были способны подавлять тревогу, но не оказывали ни малейшего влияния на восприятие фобии, поэтому, как отмечает Дамасио (1996), человек словно был «загипсован», но его продолжали преследовать фобии. Новая когнитивная терапия позволила пациентам понять их проблемы, но реальное облегчение она приносила лишь в нетяжелых случаях, при отсутствии инвалидизирующей симптоматики.