Конспект лекций по туберкулезу
Шрифт:
Показанием для фазы продолжения лечения является выраженная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4 месяцев (120 доз) проводится химиотерапия изониазидом и рифампицином как ежедневно (4 H R), так и в инттермиттирующем режиме 3 раза в неделю (4 H3 R3) или же 6 месяцев изониазидом и этамбутолом (6 H E). Общая продолжительность лечения 4–6 месяцев.
К 4-й категории относятся больные туберкулезом, выделяющие множественно лекарственно-резистентные микобактерии. Подавляющее большинство их составляют больные фиброзно-кавернозным и хроническим диссеминированным туберкулезом с наличием деструктивных изменений, сравнительно
Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность микобактерий по данным предшествующих исследований, а также в процессе обследования больного перед началом лечения. Поэтому желательно применение ускоренных методов бактериологического исследования полученного материала и ускоренных методов определения лекарственной чувствительности, в том числе используя BACTEC и прямой метод бактериологического исследования.
Лечение проводится по индивидуальным режимам химиотерапии согласно данным лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза и должно осуществляться в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где проводится централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов, таких как канамицин, амикацин, протионамид (этионамид), фторхинолоны, циклосерин, капреомицин, ПАСК.
Интенсивная фаза лечения составляет 6 месяцев, в течение которых назначается комбинация, как минимум, из 5 химиопрепаратов: пиразинамида, этамбутола, фторхинолонов, капреомицина (канамицина) и протионамида (этионамида) (6 Z E Fq Cap(K) Pr(Et)). В этом плане из-за вероятной малой эффективности использования комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза, вызванного множественно резистентным возбудителем, химиотерапия проводится не менее 12–18 месяцев. При этом больным рекомендуется принимать лекарства ежедневно и не применять резервные препараты в интермиттирующем режиме, так как не существует подтверждающих эту возможность клинических испытаний.
При резистентности к этамбутолу, пиразинамиду и (или) другому препарату возможна замена на циклосерин или ПАСК (6 Cs Pas Fq Cap Pr(Et)).
Интенсивная фаза должна продолжаться до получения положительной клинико-рентгенологической динамики и отрицательных мазков и посевов мокроты. В этот период искусственный пневмоторакс и хирургическое лечение являются важным компонентом лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза легких с множественной резистентностью микобактерий, однако при этом должен быть проведен полный курс химиотерапии.
Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение бактериовыделения по микроскопии мазка и посева мокроты, положительная клинико-рентгенологическая динамика специфического процесса в легких и стабилизация течения заболевания.
Комбинация препаратов должна состоять, как минимум, из 3 резервных препаратов, таких как этамбутол, протионамид и фторхинолон, которые применяются в течение не менее 12 месяцев (12 E Pr Fq).
Общая длительность лечения больных 4 категории определяется темпами инволюции процесса, но не менее 12–18 месяцев. Столь длительный срок лечения обусловлен задачей добиться стойкой стабилизации процесса и ликвидации бактериовыделения. При этом очень важно обеспечить длительное лечение таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.
В заключение необходимо отметить, что химиотерапия в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения больных туберкулезом. Однако следует иметь ввиду, что не у всех больных удается выдержать стандартный режим в течение определенного времени, причем основными причинами отмены одного или нескольких препаратов является резистентность микобактерий к этим препаратам и их непереносимость.
В связи с этим в настоящее время на начальном этапе лечения принято использовать стандартный режим с последующей его коррекцией в зависимости от динамики заболевания. Если к моменту окончания интенсивной фазы лечения наблюдается положительная динамика процесса (значительное или частичное рассасывание инфильтратов в легких, уменьшение микобактериальной популяции и с учетом хорошей переносимости всех назначенных препаратов), то лечение продолжают по категориям химиотерапии. В отсутствие эффекта в течение интенсивной фазы лечения необходимо уточнить причину этого.
При развитии лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к препарату (препаратам) необходимо его заменить и удлинить проведение химиотерапии. В случае возникновения неустранимых побочных реакций также следует изменить метод введения препарата или заменить его другим, альтернативным. Коррекция химиотерапии обусловливает индивидуальный подход к больному и всецело зависит от конкретных условий.
Вопрос 38. Хирургическая тактика в условиях современного течения туберкулеза легких
Хирургические методы используют в лечении больных туберкулезом органов дыхания более 100 лет. Разработаны методики оперативного лечения как ограниченных, так и распространенных форм туберкулеза, применяющиеся в сочетании с противотуберкулезной химиотерапией. До 1990 г. оперативное лечение преимущественно проводили при ограниченных поражениях легких. В настоящее время в связи с учащением случаев лекарственной полирезистентности микобактерий туберкулеза приоритет отдается хирургическому лечению распространенных прогрессирующих процессов в легких.
В России наблюдается рост показателей заболеваемости туберкулезом, в том числе с бактериовыделением, и смертности от него на 70 % и более по сравнению с 1990 г. Особое значение имеет увеличение числа больных с тяжелыми остропрогрессирующими формами заболевания, первичной полирезистентностью микобактерий туберкулеза (МБТ) и вторичным иммунодефицитом, которые способствуют развитию эпидемии туберкулеза, а ее последствия, представленные в прогнозах для населения России и других стран мира, крайне неблагоприятны. Антибактериальная комбинированная полихимиотерапия при этих формах туберкулеза часто малоэффективна вследствие лекарственной резистентности МБТ, нарушений иммунитета и др. Поэтому особенно остро встает проблема повышения противоэпидемической роли фтизиохирургии, а также разработки методов спасения обреченных на неблагоприятный исход больных, как правило, молодого и среднего возраста.
Исторический путь развития хирургических методов лечения больных туберкулезом легких и плевры в мире и в России насчитывает более 100 лет. Хирургия туберкулеза легких стала важной проблемой во всем мире еще в доантибактериальный период. В нашей стране Н. Г. Стойко выполнял операции торакопластики начиная с 1917 г. В 1936–1938 гг. Л. Л. Богуш в Нижнем Новгороде успешно проводил операции перевязки легочных вен, удаления доли пораженного туберкулезом легкого. К 60-м г. ХХ в. эпидемиологическая ситуация в Европе и Америке значительно улучшилась, и количество операций стало уменьшаться. В Советском Союзе в связи с сохраняющейся высокой распространенностью туберкулеза с 1961 г. была принята государственная программа по его хирургическому лечению. При областных противотуберкулезных диспансерах (ПТД) были открыты типовые хирургические отделения, подготовлены специалисты-фтизиохирурги.