Лекарственные психозы и психотомиметические средства

Столяров Григорий Вульфович

Хотя развитие делирия в процессе лечения нейролептическими средствами рассматривается как осложнение, делирий нередко оказывает благоприятное влияние на течение основного заболевания. Подобные наблюдения пока немногочисленны, но на наш взгляд представляют значительный интерес Гельмхен отметил у 6 из 17 больных, перенесших делирий, исчезновение или побледнение психопатологической симптоматики основного заболевания (шизофрении), в первую очередь, патологических ощущений, тактильных галлюцинаций, двигательного возбуждения и бредовых идей. Больные становились активнее, настроение их повышалось. Такой благоприятный эффект наблюдался у больных с остро развившимся делирием, тогда как после медленно развивающегося делирия чаще развивалась утомляемость и органический психосиндром с утратой побуждений, аспонтанностью и снижением интеллекта.

Граманн и сотр. вызывали делириозные состояния у больных намеренно с терапевтической целью и получили хороший эффект у

всех 10 больных невротической депрессией. У остальных больных (артериосклеротическая депрессия, параноид у больного с атрофическим процессом в головном мозгу, эндогенная депрессия, алкоголизм, маниакальные состояния, шизофрения — дефектное состояние) эффект был неопределенным или отсутствовал, но каждая из перечисленных групп состояла из 1—3 больных и оценка эффективности лечения искусственным обострением психоза при этих состояниях преждевременна.

Картины помрачения сознания, возникающие в процессе лечения нейролептическими средствами, не исчерпываются делириозными состояниями. Могут наблюдаться также состояния возбуждения с расстройством ориентировки в окружающем и последующей амнезией, напоминающие сумеречные состояния.

Такие состояния мы наблюдали у больного С-ва, 25 лет, лечившегося в Читинской областной психоневрологической больнице по поводу шизофрении. Давность заболевания около 2-х лет, в прошлом дважды стационировался в психиатрические больницы. Последнее поступление — 21.VII.59 г. после кратковременной ремиссии, наступившей после лечения инсулиношоковой терапией и аминазином. Дома получал поддерживающие дозы аминазина (50 мг в день), однако уже через 1¹/₂ месяца после выписки из больницы перестал разговаривать, не спал ночами, отказывался от еды. В больнице первое время был недоступен, гримасничал, с кем-то переговаривался, отмечались резкие немотивированные смены настроения. Получал аминазин до 600 мг в день, состояние постепенно улучшалось. С начала октября 1959 года больной спокоен, беседует с врачом и больными, соблюдает правила больничного режима, читает книги, галлюцинаций и бреда не обнаруживает. Остается несколько вялым, недостаточно критичным Доза аминазина уменьшена до 200 мг. в день. На фоне упорядоченного поведения 15.XI.1958 г. у больного внезапно развилось состояние бессмысленного двигательного возбуждения — вскочил с постели, рвался к дверям, бил окружающих, плевался. Все это проделывал молча, не реагировал на обращенную к нему речь. Такое состояние длилось около часа. Уснул после введения амитала, а по пробуждении ничего не помнил о случившемся. Лечение продолжали и через 10 дней повторилось аналогичное состояние: больной внезапно побледнел, появилось обильное слюнотечение, резкая тахикардия (до 160 в 1 мин), взгляд бессмысленный, на обращение к нему не реагирует. Двигательное возбуждение в этот раз было менее выраженным. Через 1 час(после введения амитала) уснул, по пробуждении снова полностью амнезировал случившееся. Аминазинотерапия отменена, и подобные состояния не повторялись.

Во время лечения нейролептическими средствами могут наблюдаться и психозы с более сложной структурой, не укладывающиеся в рамки определенного синдрома. Так, Ланг описал больного шизофренией (псевдоневротическая форма), у которого в первую неделю лечения хлорпромазином (аминазином), а затем трифторперазином развились слабость, дизартрия, атаксия, диплопия, деперсонализация, слуховые галлюцинации и бредовые идеи преследования, под влиянием которых больной бежал из больницы. Психоз длился 7 дней и после его прекращения отмечалась частичная амнезия на период психоза. Брольи наблюдал — обычно в первые дни лечения производными фенотиазина — у психически здоровых людей психозы, характеризовавшиеся двигательным беспокойством, порой с агрессивностью, многоречивостью, бредовыми идеями преследования, стремлением к путешествиям. Во время психоза, продолжавшегося от 2—3 до 7 дней, у больных не отмечалось выраженных признаков помрачения сознания, но после прекращения психоза они обычно обнаруживали полную или частичную амнезию на этот период, — свидетельство того, что сознание их во время болезни было нарушено.

Помимо депрессивных состояний и синдромов нарушения сознания во время лечения нейролептическими средствами могут наблюдаться и другие психические нарушения — кратковременная деперсонализация, чувство физического благополучия, не сопровождающееся изменениями соматического состояния, остро развивающиеся маниакальные состояния, порой не отличимые от маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза, состояния кататонического ступора с мутизмом и восковидной гибкостью (в том числе у психически здоровых), превращение навязчивостей в бредовые идеи, параноидные реакции с психомоторным возбуждением на фоне ясного сознания. Все эти состояния кратковременны, продолжаются от нескольких часов до нескольких дней и заканчиваются выздоровлением, если речь идет о психически здоровых людях, или возвращением к исходному состоянию, если речь идет о психически больных.

Особый интерес представляют истериформные состояния, описанные Деле и сотр., главным образом при применении стеметила (прохлорперазина). У больных развиваются приступы каталепсии или припадки, напоминающие большие истерические припадки с сухожильной гиперрефлексией, разнообразными изменениями чувствительности, тонуса мышц, вегетативными нарушениями. В поведении больных отмечаются черты пуэрилизма, сужение сознания. Все эти симптомы возникают чаще после волнения, нестойки, могут быть устранены — по крайней мере на время, — внушением или усилием воли самих больных. Вместе с тем такие состояния развиваются у людей, никогда прежде не обнаруживавших истерических черт характера, и нередко исчезают после уменьшения дозы стеметила или после ее увеличения. В последнем случае некоторые гиперкинезы и судороги, прежде поддававшиеся внушению, сменяются выраженным синдромом паркинсонизма. Эти «истериформные» нарушения не требуют прекращения лечения и даже являются прогностически благоприятным признаком. Интерес их заключается, главным образом, в том, что картина, сходная с истерией, может быть вызвана с помощью лекарств и является как бы этапом в развитии органического (паркинсонического) синдрома.

Судорожные припадки наблюдаются во время лечения нейролептическими средствами (чаще резерпином) сравнительно редко, обычно в первые недели лечения. У части больных речь идет об учащении и прежде наблюдавшихся припадков или о появлении вновь припадков, прекратившихся за несколько лет до назначения нейролептиков под влиянием противосудорожных средств. Однако судорожные припадки могут возникать и впервые у лиц, никогда ими не страдавших. Припадки обычно не являются показанием к прекращению лечения, они проходят, несмотря на его продолжение (или, — если имело место только учащение припадков, — вновь урежаются) и не возобновляются в дальнейшем.

Не установлено сколько-нибудь заметной разницы в частоте и характере психических нарушений в зависимости от того, какое нейролептическое средство применено для лечения. Сведения о психических нарушениях, вызываемых производными бутирофенона, пока немногочисленны и не дают возможности обобщения, но, по-видимому, не отличаются от нарушений, вызываемых резерпином и производными фенотиазина.

Механизм возникновения психических нарушений, вызываемых нейролептическими средствами, как и механизм благоприятного влияния некоторых из этих нарушений на течение основного заболевания остается неясным, что вполне естественно, если учесть, что механизм их терапевтического эффекта, несмотря на громадное количество исследований, также выяснен недостаточно.

Из числа так называемых транквилизаторов, психические нарушения нередко возникают при передозировке амизила (бенактизина). Это послужило основанием для применения его в качестве психотомиметика, поэтому мы приводим описание этих нарушений в разделе, посвященном экспериментальным психозам.

Другой широко применяющийся транквилизатор — мепротан (мепробамат, андаксин), не вызывает психических нарушений, но может вести к развитию привыкания. Мы встретили лишь единичные описания больных, которые добровольно увеличивали бы дозу, доводя ее до доз, намного превышающих терапевтические. Однако при прекращении приема мепробамата, особенно, если он применялся длительно и в больших дозах, а отнятие лекарства было быстрым — развивается картина абстиненции. Она характеризуется головными болями, слюнотечением, бессонницей, чувством тревоги, раздражительностью, иногда наблюдаются большие судорожные припадки. При более медленном снижении доз явления абстиненции обычно отсутствуют, а после прекращения лечения отсутствует влечение к приему препарата. Однако эти оптимистические данные должны оцениваться с осторожностью. Хорошо известно, что многие средства широко пропагандировались как совершенно безопасные и лишь через ряд лет, когда их способность вызывать токсикоманию не вызывала сомнения, начинали принимать меры к ограничению свободной продажи такого лекарства, что не всегда давало желаемый эффект. Уже сейчас мепробамат получил широкое распространение в ряде зарубежных стран — так в Дании с населением в 4¹/₂ миллиона человек за 1958 год было продано более 60 миллиардов таблеток мепробамата.

Лане приводит описание больного — хронического алкоголика, который начал принимать мепробамат вместо алкоголя, постепенно увеличивал дозы до 20—25 таблеток в день (около 10 г), а когда через 6 месяцев прекратил прием, у него развилась тяжелая абстиненция с судорожным припадком и последующими галлюцинациями слуха.

Подобные примеры — пусть пока единичные — заставляют с осторожностью относиться к назначению мепробамата.

В последние годы появились и единичные сообщения о том, что длительный прием другого транквилизатора — либрия — также может вести к развитию абстиненции после прекращения лечения.