Мастерская хирурга
Шрифт:
Такое вот самоистязание после трудной операции. И так почти всегда. За что-нибудь да упрекаешь себя.
Через год после операции Гриша был вполне здоровым парнем.
А теперь итог сухим языком цифр. С момента перелома до выздоровления Гриши прошло три с половиной года. Два с половиной года он потерял зря. «Взрывные» переломы тел позвонков не излечиваются обычными, общепринятыми методами. В моей клинике это было давно доказано статистическими выкладками на судьбах большого количества пациентов, прослеженных в течение длительного времени. Еще в шестидесятых годах мой тогдашний аспирант Ж. детально занимался этим вопросом и обосновал его в своей диссертации целым рядом очень интересных и оригинальных для того времени экспериментальных исследований. Эти два с половиной года Гриша потерял зря, превратив свое последующее
Давно уже обязательным правилом в моей клинике стало оперативное лечение «взрывных» переломов поясничных и шейных позвонков почти всегда в виде частичного или полного замещения тела, дающего эффект передней декомпрессии. При «свежих» переломах технически операция протекает значительно проще и легче, без тех сложностей и трудностей, о которых я рассказывал при описании операции у Гриши. Поступающие в клинику пациенты с подобными переломами быстро вводятся в курс событий соседями по палате с аналогичными повреждениями, и никаких проблем в смысле согласия на оперативное лечение у меня не существует. Наоборот, сплошь и рядом приходится отговаривать пациентов от операции. Однако, если у кого-либо из них возникает сомнение в целесообразности оперативного лечения, я никогда не настаиваю, если нет абсолютных и жизненных показаний.
Все опухоли позвоночника, в том числе и тел позвонков, вне зависимости от их местоположения я лечу оперативно. И реальным это стало благодаря возможности частичного или полного замещения тела и тел позвонков. Очень много пациентов с опухолями позвоночника прошло через мои руки. Не всех я могу вспомнить по имени и фамилии, но все они хорошо помнятся по тем изменениям, которые вызвала в них болезнь.
Екатерина Б. приехала из Свердловска. Эта сорокадевятилетняя женщина, жена и мать, года за два до поступления в клинику стала замечать какую-то неловкость в верхних отделах шеи, чему не придала значения. Постепенно периоды такой неловкости стали учащаться и усугубляться появлением болей.
Обратилась в поликлинику, где было назначено лечение в виде массажа тепловыми физиопроцедурами. Ее лечили от шейных болей, а боли в шейной области возникают от тысячи причин. Лечение не приводило к выздоровлению. Больной становилось все хуже и хуже. Когда она не смогла удерживать голову, ее направили в Свердловский институт травматологии и ортопедии. Там сделали спондилограмму и установили наличие опухоли тела второго шейного позвонка. Позвонили мне. Попросили принять больную. Так она оказалась в моей клинике.
Я увидел невысокую женщину, которая удерживает голову обеими ладонями. Иначе голова «падает» набок, что вызывает тяжелейшие приступы болей и в шее, и в голове, и в левой половине лица, особенно в области глаза. Долгое время больная не спит должным образом из-за невозможности найти удобное, вернее, терпимое для себя положение. Она говорит шепотом, хриплым голосом. С трудом глотает жидкую пищу и воду. Горячая пища очень усиливает боли. Твердой пищи давно ке принимала. В ногах и руках иногда внезапно появляется слабость.
Тяжкое впечатление произвела эта пациентка. Предварительное знакомство с ней не оставляло сомнений, что у нее какой-то процесс, разрушивший верхние отделы позвоночника на шейном уровне. Об этом свидетельствовали и жалобы Б., и ее внешний вид, особенно симптом «статуи».
Клиническое обследование подтвердило диагноз. Было установлено наличие так называемой гигантоклеточной опухоли, разрушившей полностью тело второго шейного позвонка и частично его зуб, что и привело к потере устойчивости в этом отделе позвоночника. Беда заключалась в том, что длительный рост опухоли и неадекватность лечения в виде тепловых процедур привели к ее значительному увеличению, выходу из пределов пораженного тела и заполнению опухолевыми массами окологлоточного, заглоточного пространства. Сама по себе биологически доброкачественная чаще всего опухоль по условиям локализации и распространенности процесса представлялась крайне неблагоприятной для лечения. Трудность заключалась в сомнительной вероятности радикального удаления опухолевых масс, прорвавшихся в околопозвоночное пространство.
При всем этом помочь Б. могла только операция, в процессе которой следовало решить две основные задачи. Первой из них было радикальное удаление опухоли, второй — создание стабильности в месте разрушенного позвонка на ответственнейшем атлантоаксиальном уровне шейного отрезка позвоночника. Должен признаться, что хоть и прошло много лет, но то напряжение, с которым я готовился к операции Б., помнится до сих пор.
…В день операции утром контролирую каждый шаг моих помощников. И перекладывание больной с постели на каталку, и с каталки на операционный стол, и как удерживают голову Б. Даже интубация — введение трубки наркозного аппарата в трахею — представляет определенную трудность для анестезиолога и опасность для пациентки. Наложил скелетное вытяжение за теменные бугры черепа, закрепил на блоке трос с грузами. Голове и шее придана стабильность на время операции. Оперативный доступ к верхним шейным позвонкам и основанию черепа не прост, а у Б. он усложняется характером процесса и разрушением позвонка, который должен удерживать на себе первый шейный позвонок и череп.
Иду слева обычным передним доступом по внутреннему краю кивательной мышцы. Прохожу слой за слоем. Как всегда. Как обычно. Рассек последнюю — предпозвоночную — фасцию, и обычное кончилось. Из заглоточного пространства под значительным давлением выпирают серовато-розовые опухолевые массы, заполняющие весь верхний отдел раны. Убираю их, а они появляются снова. Появляются сами, «рождаются»! Опять убираю их. И опять они заполняют операционную рану.
Характер опухолевых масс будто бы подтверждает дооперационный диагноз. Хоть это вносит какое-то успокоение! Отсылаю «добычу» патоморфологам для срочного микроскопического исследования. Продолжаю удалять оставшиеся опухолевые массы. Наконец добрался до позвонка. Тело его почти полностью разрушено. Сохранился небольшой участок костной ткани у основания. Даже замыкательная пластинка, обращенная к телу третьего шейного позвонка, разрушена. Удаляю остатки тела. Первый шейный позвонок — атлант — смещен вместе с черепом кпереди. Связь между первым шейным и нижележащими позвонками полностью нарушена.
Тонкой костной ложкой вхожу в основание частично разрушенного зуба, сместившегося вместе с атлантом и черепом и находящегося в костном кольце атланта. Добываю из его толщи опухолевые массы. Скребу ложкой до тех пор, пока этих масс в соскобе больше не обнаруживается. Частично скусываю кусачками основание зуба. Удаляю верхнюю замыкательную пластинку тела третьего шейного позвонка. И опять возвращаюсь к околопозвоночному пространству. Кажется, здесь конца-края опухолевым массам не предвидится. Все черпаю и черпаю. Конечно, их стало значительно меньше. Их нужно выискивать, добывать! Если даже останется частичка с булавочную головку, наступит рецидив, возврат болезни. Продолжаю работать на ощупь. Профиль раны настолько сложен, что о визуальном контроле и речи нет. Ну, кажется, все возможное сделано. Соскоба больше нет. Ложка, которой я работаю, пустая! Беру меньшую по размерам. Может быть, где-то в складках тканей, в углублениях раны, в щелях между глоткой и позвонками удастся обнаружить кусочки опухоли. Нет, добыть больше ничего не могу. Всю поверхность раны протираю отжатой спиртовой салфеткой. Первая задача выполнена.
Выполнена ли? Судить об этом можно будет по наличию или отсутствию рецидива опухоли. Но большего я сделать не могу. Технические возможности операции исчерпаны. Теперь вторая задача: придание позвоночнику стабильности. Решить эту проблему только замещением тела позвонка нереально. Ведь атлант не имеет тела и срастить его со вторым позвонком методом замещения тела невозможно. Совершенно нереально и то, что сохранившийся отрезок зуба второго шейного позвонка прирастет к замещенному телу. Какой же выход? Прихожу к выводу, что полное замещение тела второго шейного позвонка у Б. следует сочетать с операцией так называемого переднего окципитоспондилодеза.