Мастерская хирурга

Цивьян Яков Леонтьевич

Я прооперировал Ларису — осуществил растяжение позвоночника и костную пластику на задних отделах позвоночника — задний спондилодез. Само по себе растяжение позвоночника при некоторых болевых синдромах, в частности таком, как у Ларисы, снимает боли. В плане лечения я намечал не ограничиваться задним спондилодезом и дистракцией, а на втором этапе произвести удаление грудных межпозвонковых дисков и передний спондилодез. Такой план лечения гарантировал исчезновение болей, так как в основе этих болей немалую роль играли измененные дегенеративным процессом грудные межпозвонковые диски. Спустя четыре недели после первой операции я осуществил вторую. И вторая операция прошла без осложнений.

Через два месяца я выписал Ларису на амбулаторное лечение, и она уехала домой. Как и было намечено по плану, через шесть месяцев

она приехала на контрольное обследование. Проведенное контрольное обследование и рентгеновские снимки показали, что и сзади и спереди в грудном отделе позвоночника образовался выраженный, надежный, прочный костный блок. Больше того, в результате дистракции выпрямился грудной отдел позвоночника. Исчезли боли, Лариса стала более стройной, прямой. Мне передали, что много времени она проводит у зеркала, осматривая в нем себя, свою спину. На одном из обходов она сказала, что ее не устраивает ее правая лопатка, которая «торчит» кзади. Действительно, строгой симметрии в положении левой и правой лопаток у Ларисы не было, но это было столь незначительно и столь не выраженно, что обнаружить можно было лишь сантиметровой лентой. На обходе я промолчал. Мне невольно вспомнились расспросы Ларисы перед операцией об изменении ее внешнего вида. И тогда я впервые подумал о том, что не боли явились основным поводом, приведшим эту пациентку в клинику. Через два дня после обхода, утром, в кабинет ко мне пришла Лариса. Она откровенно призналась, что основным мотивом, заставившим ее подвергнуться двум большим оперативным вмешательствам, явилось стремление улучшить свой внешний вид перед предстоящим замужеством. Вот только нижний угол правой лопатки! Я прооперировал Ларису в третий раз, убрав угол правой лопатки. Радостная и удовлетворенная, она уехала домой.

В общении с Ларисой я оказался плохим психологом! Конечно, если бы она в начале нашего знакомства честно сказала мне о своем стремлении, я все равно принял бы ее в клинику и оперировал.

Я упоминал, что среди осложнений, порождаемых сколиотической болезнью, наиболее грозными являются параличи.

Оксана Б., жительница одного из центральных городов нашей страны, была привезена в клинику на носилках. Около полутора лет назад у нее исчезли движения в ногах и нарушилась деятельность мочевого пузыря. При первом знакомстве с Оксаной меня поразило ее одухотворенное лицо и выражение казавшихся бездонными голубых, переходящих в синеву, глаз. Особо мне запомнились глаза, в которых сосуществовали безнадежность, тоска, грусть. Заглянув раз в эти глаза, нельзя было оставаться равнодушным к судьбе их обладательницы. Несколько увеличенная в передне-заднем диаметре грудная клетка, асимметричная… При дальнейшем осмотре был выявлен грубейший кифосколиоз грудного отдела позвоночника— он был искривлен кзади и вправо, да еще дополнялся большущим реберно-позвоночным задним горбом. Худые, кажущиеся неимоверно длинными ноги, с неестественным, не свойственным нормальному человеку положением стоп. И полная неподвижность всей нижней половины туловища. И отсутствие чувствительности от уровня нижних ребер с четкой, как проведенной лезвием ножа, границей. Здесь чувствительность сохранена — здесь отсутствует! Недействующие тазовые органы. И это-то у девушки в девятнадцать лет!

Из расспросов Оксаны и из разговоров с ней я узнал, что примерно в семилетнем возрасте впервые она услышала слово «сколиоз». На одном из школьных осмотров врачу не понравилась ее осанка. Она была направлена в поликлинику к детскому ортопеду, который и произнес это слово. Оно привлекло Оксану своей новизной — и только. Родители Оксаны были успокоены врачом поликлиники, обещавшим, что массаж и гимнастика устранят все неприятности, бдительность их была усыплена.

Конечно, врач не должен пугать родителей больного ребенка необоснованными бедами. Но только что выявленный сколиоз при первом знакомстве с юным пациентом прогнозировать крайне трудно. Поэтому врач обязан разумно насторожить родителей и заставить их быть внимательными!

Девочка периодически занималась гимнастикой по утрам, проводились курсы массажа. Спала на жесткой, ровной кроватке. Все это создавало иллюзию проводимого лечения.

Через два года у Оксаны был выявлен сколиоз, который уже не устранялся растяжением позвоночника, а к тринадцати годам сформировалась тяжелейшая деформация туловища, вызванная искривлением позвоночника вправо и кзади. Предпринятые родителями попытки более активно лечить Оксану упирались в разговоры о запущенности болезни, о невозможности существенно помочь девочке. Рекомендовались курорты, тот же массаж и жесткая постель. Девочка привыкла к своему состоянию и внешнему виду — болезнь развивалась постепенно, медленно, исподволь. Из жизнерадостного ребенка она превратилась в грустного, задумчивого, уединяющегося подростка. Все свободное время Оксана сидела за книгами, избегала шумных детских сборищ в школе и вне ее. Большую часть времени она проводила дома. Стала весьма щепетильной и требовательной к своим платьям.

В неполные семнадцать лет, будучи ученицей десятого класса, Оксана впервые испытала страх, вызванный внезапно возникшей слабостью в ногах, когда она, опаздывая к началу урока, бежала по школьной лестнице. Она вынуждена была присесть на ступеньку. Вскоре слабость в ногах прошла. Классному руководителю Оксана сказала, что просто не успела на урок, замешкавшись на перемене. Случившееся осталось надолго ее тайной. В последующем приступы слабости в ногах повторялись, но уже не были неожиданными для Оксаны, и она смирилась с ними, как и со своим внешним видом. Так продолжалось около года. Как-то утром, поднимаясь с постели, Оксана почувствовала «ватность» в ногах, неуверенность в них. При попытке встать упала. С тех пор слабость в ногах не проходила. Наоборот, неуклонно и неумолимо увеличивалась. Какое-то время Оксана передвигалась при помощи костылей, а затем утратила и эту возможность, и вот полтора года она недвижима. Такова история болезни Оксаны.

Проведенное обследование показало, что у Оксаны, к счастью, не вялый, а спастический паралич, причиной которого явилось сдавливание спинного мозга. Заболевание девочки протекало следующим образом.

В семилетнем возрасте обычно происходит первый скачок роста ребенка. На фоне форсированно растущего организма отмечается и ускоренный рост позвоночника. В этот период быстро увеличиваются и выявляются всякие искривления в позвоночнике, в том числе и на почве сколиотической болезни. Прогрессировала деформация позвоночника, прогрессировала и деформация позвоночного канала с заключенным в нем спинным мозгом.

Я хорошо представил себе истончившийся, в виде шнурочка, белесоватый тяж спинного мозга, окруженного непрозрачными мутноватыми оболочками с синюшными, застойными, извитыми венами, с отсутствующей, так характерной для здорового спинного мозга, пульсацией. Распятый на искривленной выступающей кзади передней стенке позвоночного канала, фиксированный к ней натянутыми до предела канатами — спинномозговыми корешками, безжизненный спинной мозг! Оживет ли он после того, как будут рассечены растягивающие его канаты — спинномозговые корешки, или останется таким же безжизненным?

Много раз я задавал себе подобный вопрос во время оперативных вмешательств по поводу осложнений сколиотической болезни, подобных осложнению, возникшему у Оксаны. Эти трудные, весьма травматичные операции я проводил неоднократно. Трудны они и для больного, и для хирурга. Трудны физически и особенно морально, так как исход таких операций предугадать невозможно. Всегда игра втемную! Или да, или нет.

Почему так? Да потому, что всякий раз не знаешь, восстановится ли кровоснабжение спинного мозга? Способны ли ткани спинного мозга, длительное время бывшие в состоянии гипоксии, продолжить свою жизнедеятельность? Будет ли операция полезной пациенту или в лучшем случае — бесполезной?

Эта операция носит название транспозиции спинного мозга — изменения позиции спинного мозга или попросту перемещения его. У каждого пациента эти операции протекают по-разному, в зависимости от степени искривления позвоночника и грудной клетки, состояния мышц, подкожной жировой клетчатки и других мягких тканей, лежащих на пути к позвоночному каналу. По-разному, но всегда трудно! Смысл и суть этой операции состоит в извлечении спинного мозга вместе с окружающими его оболочками из деформированного позвоночного канала и перемещении в новое, более короткое ложе, для того, чтобы уменьшить его натяжение или растяжение и тем самым способствовать улучшению кровоснабжения.