Мастерская хирурга
Шрифт:
Замужество. Первая беременность. Роды. Болезнь заявляет о себе не увеличением искривления, хотя оно во всех случаях имеет место примерно на один градус в год, а болями, болями постоянными и довольно выраженными. Эти боли связаны с прогрессированием дистрофических процессов, наступающих в организме женщин во время беременности и родов, вследствие сдвигов обменных, эндокринных и прочих. В эти периоды у женщин в какой-то мере уменьшается прочность и плотность костной ткани, что также способствует упомянутым процессам. А по мере увеличения возраста и старения организма имеющееся даже не очень выраженное искривление позвоночника беспокоит в лучшем случае болями, а в худшем и неврологическими проявлениями. Значит, такие люди должны быть под систематическим контролем врача-ортопеда, под его наблюдением.
Ну, а больные со злокачественным течением болезни? Они подлежат оперативному лечению.
Как в наше время лечат оперативными методами выраженные
В основе современных принципов лечения выраженных форм сколиотической болезни — идиопатической и диспластической — лежит предложение английского ученого-ортопеда Аллана, относящееся к 1954 году. Он изобрел «домкрат» для дистракции, растяжения искривленного грудного отдела позвоночника. Сам дистрактор Аллана не получил значительного распространения, но принцип Аллана был подхвачен. В частности, Харрингтон в конце пятидесятых годов предложил свой дистрактор, который по техническим и биомеханическим показателям значительно превзошел домкрат Аллана.
Домкрат Аллана представлял собой цилиндрическую муфту, на концах которой находились две развилки, расположенные под тупым углом к муфте и закрепленные винтовой резьбой — левой на одном конце и правой — на втором. После обнажения задних структур искривленного позвоночника развилки концов — «домкрат» — упирались в основания поперечных отростков выше и ниже вершины искривления. Раскручиванием муфты «домкрата» достигалось его удлинение, а следовательно, растяжение и выпрямление позвоночника. Если аппарат Аллана изготавливался из нержавеющей стали, то дистрактор Харрингтона сделали из прочных марок титана. Это длинный цилиндрический стержень, одна треть которого имеет фигурные выступы. Второй конец стержня оканчивается упором. К стержню прилагается набор крючьев. Крючья состоят из пяточки и собственно крюка. Крючья имеют различную длину и угол наклона к пяточке. В пяточке есть отверстие, соответствующее подбираемому диаметру стержня. Работает дистрактор Харрингтона следующим образом. Под наркозом обнажаются задние отделы позвоночника пациента. Тщательно выделяется место суставных отростков между смежными позвонками в верхней и нижней точках искривленного позвоночника. В нижней точке крюк дистрактора Харрингтона насаживается так, что он опирается на суставной отросток нижележащего позвонка, а в верхней точке наоборот — на суставной отросток вышележащего позвонка. Верхний конец стержня с фигурными выступами проводится через пяточку верхнего крюка, а нижний упирается в пяточку нижнего крюка. После этого и начинается собственно дистракция позвоночника, которая осуществляется специальными силовыми инструментами, напоминающими фигурные щипцы, работающими от сжатия рукоятки в обратном направлении — их рабочие концы при этом расходятся и, упираясь в пяточку верхнего крюка и один из фигурных выступов стержня, опускают стержень книзу, удлиняя его раз от разу. А так как нижний конец стержня упирается в пяточку нижнего крюка, то такое удлинение возможно за счет растяжения позвоночника, которое неизбежно приводит к его выпрямлению. Возврату стержня в прежнее положение мешает фигурность выступа. При надобности возможна установка двух, трех и более верхних крючьев, если возникает необходимость в распределении нагрузки на несколько позвонков.
Я бы хотел подчеркнуть, что существующие дистракторы позволяют получать любой степени коррекцию искривленного позвоночника. Следует только разумно использовать эти возможности и помнить о спинном мозге и вполне реальных осложнениях с его стороны. На мой взгляд, дистрактор Харрингтона является наиболее удачным и эффективным инструментом для исправления позвоночника. Предложенные модификации нисколько не улучшили его сути.
Операция завершается дистракцией или сочетается с задним спондилодезом — костной пластикой на задних отделах позвоночника. В этом случае на отростках позвонков и их дужках всего обнаженного отдела позвоночника подготавливается «материнское ложе» путем снятия компактной кости и обнажения подлежащей губчатой кости. На это ложе укладываются костные саженцы, взятые или у оперируемого, чаще всего из тазовой кости, или консервированные из костного банка.
Накопив некоторый опыт в подобных операциях, я уже много лет сочетаю метод Харрингтона с различными, разработанными мною, методами переднего спондилодеза, что значительно улучшает и расширяет возможности лечения сколиотической болезни. Технику и суть переднего спондилодеза при сколиотической болезни я неоднократно докладывал на всесоюзных и международных форумах ортопедов.
Так лечатся оперативными методами выраженные формы сколиотической болезни.
Существует как бы неписаный закон о том, что такие методы лечения должны применяться только тогда, когда угол искривления деформированного позвоночника достигает определенной величины, скажем пятидесяти градусов. Если величина деформации меньше, то оперативное лечение не показано.
Давно я занимаюсь оперативным лечением пациентов, страдающих сколиотической болезнью, и убедился в том, что чем запущеннее болезнь, тем хуже результаты лечения. Это, собственно говоря, относится к любому заболеванию.
А почему бы не оперировать пациентов в более ранние периоды, когда еще не возникло столь тяжких изменений в их организме? Эта мысль давно беспокоила меня. Вот уже ряд лет я оперирую на более ранних этапах прогрессирующие формы сколиотической болезни и получаю лучшие, чем прежде, результаты.
Я убежден в том, что в настоящее время не существует однозначного лечения сколиоза. Следует различать лечение сколиотической болезни у новорожденных, у маленьких детей, у юношей и девушек и у взрослых. У каждой из названных возрастных категорий пациентов существуют свои особенности, свои проблемы.
Определенный процент новорожденных появляется на свет с грубовыраженной сколиотической деформацией позвоночника. Почему рождаются такие дети? Говорят, что этому способствует особенность залегания плода в материнской утробе, в частности якобы на это влияет малое количество околоплодных вод, что и ведет к плотному облеганию человеческого плода мускулатурой беременной матки. Особенностью сколиозов новорожденных является то, что они почти всегда простые по форме и напоминают букву «с» русского алфавита. К великому счастью для нас всех — и пациентов, и врачей, эти сколиозы новорожденных в девяноста процентах случаев из ста проходят самопроизвольно. Этому помогают массаж, лечебная гимнастика и положение на боку, соответствующему выпуклой стороне искривления. Около десяти процентов новорожденных не излечиваются и переходят в возрастную группу детей со сложившейся, порой весьма тяжкой деформацией.
О лечении маленьких детей в возрасте от трех до одиннадцати лет с быстро прогрессирующим сколиозом я уже рассказал.
Наиболее успешно мы можем воздействовать на сколиотическую болезнь у подростков, девушек, юношей — у той категории пациентов, которая чаще всего обращается в ортопедические клиники. Именно они, девушки особенно, стремятся любой ценой попасть на лечение. Да это и понятно. Их возраст расцвета жизни, первые представления о прекрасном мире, окружающем их, пробуждение первых чувств, сопоставление своего внешнего вида, фигуры с внешним видом и фигурой здоровых сверстников делает очень обостренным их отношение к своим недостаткам, к дефектам осанки. И, конечно, мы, врачи, обязаны с этим считаться и идти им навстречу. Я твердо убежден, что малейшая наша возможность улучшить внешний вид, а следовательно, и облегчить жизнь этих обиженных судьбой молодых людей должна всякий раз реализоваться. Мне думается, что так называемые «косметические» показания к оперативному лечению сколиотической болезни должны быть возведены в ранг абсолютных. Врач не имеет права отказываться от таких операций.
Последняя категория больных со сколиотической болезнью — это взрослые люди. Это люди, которые в детстве или юношестве перенесли чаще всего «легкую» форму сколиотической болезни. С той поры у них осталась неброская деформация туловища из-за искривления позвоночника. Она была совершенно незаметной и не доставляла особых неприятностей. До определенной поры. В клинику таких пациентов обычно приводят боли, которые возникают на протяжении третьей декады жизни. Боли эти имеют разную локализацию и разную интенсивность, разный характер и различную окраску. Курортное лечение, массаж, физиотерапия дают временное улучшение или исчезновение болей, а затем они возвращаются. Интенсивность их раз от разу увеличивается. Порой они приобретают тяжкий, изнуряющий характер. Таких пациентов я оперирую, и части из них удается облегчить жизнь. Это очень сложная категория больных в психологическом плане. Врач должен быть хорошим психологом, чтобы понять, чего хочет такой пациент.
В клинику я принял двадцатисемилетнюю женщину Ларису К., которую ее мать, учительница средней школы, привезла с юга Украины. Больная жаловалась на боли в грудном отделе позвоночника, которые не давали ей покоя. После проведенного в клинике тщательнейшего обследования было установлено, что у Ларисы небольшое сколиотическое искривление позвоночника, возникшее в юношестве, на фоне которого наблюдаются умеренно дистрофические изменения в межпозвонковых дисках. Найденные изменения, несомненно, могли порождать боли и мешать жизни человека. Испробовав все возможные методы неоперативного лечения в условиях клиники и не получив какого-либо эффекта, я решил оперировать Ларису. Обычно в этих случаях хороший эффект дает растяжение позвоночника дистрактором Харрингтона в сочетании с костной пластикой на позвоночнике. Такую операцию я и наметил произвести Ларисе. Лариса настойчиво и подробно расспрашивала меня, в чем будет заключаться операция и как она отразится на ее внешнем виде. Это несколько удивило меня — ведь ее беспокоили боли! Однако серьезного значения я этому не придал.