Мигрень
Шрифт:
Другие исследователи предположили, что склонность к мигрени можно распознать по разнообразным физиологическим параметрам: особой чувствительности к пассивным движениям, теплу и седативным лекарствам (например, алкоголю и резерпину); по чрезмерно выраженным сердечно-сосудистым рефлексам (например, патологической чувствительности каротидного синуса); по органическим или функциональным «расстройствам микроциркуляции»; по преобладанию медленно-волновой активности на ЭЭГ; по разнообразным метаболическим или биохимическим нарушениям. Пока мы можем лишь констатировать, что ни один из этих параметров или факторов не может считаться универсальным признаком, характерным для всех типов мигрени, хотя некоторые из этих признаков могут быть присущи (в различной степени выраженности) для некоторых подгрупп страдающих мигренью больных.
Идея
В самых основных моментах мнения разнятся в очень широком диапазоне. Кричли (1963), один из крупнейших авторитетов в этом вопросе, констатирует:
«…В раннем детстве мигренозная конституция может проявиться в форме детской экземы; несколько позже может присоединиться укачивание при движении. В более старшем возрасте предрасположенность к мигрени может проявиться повторными приступами тошноты… Отличаются ли жертвы мигрени повышенной склонностью к язвам желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемической болезни сердца, ревматоидному артриту или колитам? Мое впечатление, основанное на клиническом опыте, говорит, что здесь скорее существует отрицательная корреляция. Мигрень являет собой своего рода пожизненную защиту от других заболеваний, вызываемых стрессом».
С другой стороны, Грэм и Вольф считают популяцию больных мигренью особенно подверженной разнообразным другим заболеваниям. Так, Грэм (1952), сведя в таблицу жалобы 46 больных, страдавших мигренью, обнаружил, что больше половины страдали укачиванием при движении, более трети – аллергическими расстройствами и еще треть – головной болью напряжения. Далее, семейный анамнез этих больных был отягощен эпилепсией (10 процентов), аллергией (30 процентов), артритом (29 процентов), артериальной гипертонией (60 процентов), нарушениями мозгового кровообращения (40 процентов) и «нервными срывами» (34 процента).
Вольф (1964), подошедший к решению проблемы с другой стороны, нашел, что жалобы на головную боль (сосудистую или напряжения) особенно характерны для больных, страдающих функциональными сердечными расстройствами, эссенциальной гипертонией, вазомоторным ринитом, частыми инфекциями верхних дыхательных путей, сенной лихорадкой и бронхиальной астмой, желудочно-кишечными заболеваниями (язвами желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.) и «психоневрологическими нарушениями». Как прикажете теперь примирить представленный Кричли образ привилегированного страдальца мигренью, защищенного от всех других скорбей, с пессимистическими воззрениями Грэма и Вольфа, которые рисуют больных мигренью отягощенными самыми разнообразными недугами? И если такая (положительная и отрицательная) корреляция действительно существует, то как ее интерпретировать?
Прежде чем перейти к общему обсуждению, мы должны более подробно разобраться в доказательствах, каковыми пользуются для обоснования корреляции мигрени с какими-то специфическими заболеваниями и расстройствами. Существует распространенное мнение о том, что в анамнезе больных мигренью, как правило, есть указания на то, что в детстве и юности они страдали морской болезнью, повторными приступами рвоты или желчными коликами, хотя, когда эти расстройства в более взрослом состоянии «замещаются» мигренью, они теряют свою интенсивность и начинают куда реже беспокоить больных. Так как любое утверждение относительно корреляции укачивания и мигрени является чисто статистическим, основанным на обследованиях больших контингентов, то его нельзя отрицать. Если, однако, отвлечься от статистического подхода и рассматривать только индивидуальные истории болезни, то сразу становится очевидным, что многие больные мигренью (особенно классической мигренью) никогда не страдали морской болезнью или рвотами и даже, напротив, проявляют большую устойчивость в отношении раздражителей, которые у других людей вызывают тошноту. Наоборот, становится также очевидным, что многие дети, страдающие повторными приступами рвоты, морской болезнью и желчными коликами, став взрослыми, не заболевают мигренью.
Менее ясными представляются факты – или скорее приведенные цифры с сопутствующими источниками ошибок, – касающиеся корреляции мигрени с артериальной гипертонией, аллергией, эпилепсией и т. д., и нам придется сослаться всего на несколько исследований из сотен, коими изобилует специальная литература. Гарднер,
Конституциональные расстройства обычно проявляются в относительно раннем возрасте. Надо разобраться, так ли это в случае мигрени. Кричли (1933) в одной из своих первых работ на эту тему констатировал: «Либо человек страдает мигренозным диатезом с детства, либо вообще не страдает таким диатезом. Маловероятно, что, став взрослым, он заболеет мигренью». В литературе можно найти множество данных, противоречащих этому утверждению. Леннокс и Леннокс (1960), изучив 300 больных мигренью, заключили, что у 37,9 процента первые признаки болезни появились на третьем десятилетии жизни или позже.
Мой собственный опыт (основанный на обследовании 1200 больных, в большинстве своем взрослых) убедительно подтверждает частое наступление мигрени в зрелом возрасте и указывает на настоятельную необходимость разбиения общей группы больных на более мелкие подгруппы, клинически более однородные. Только после этого можно делать какие-то осмысленные выводы. Вероятно, классическая мигрень обладает наибольшей склонностью проявляться в юности или в молодом возрасте, но мне приходилось наблюдать дюжину случаев, когда первый приступ имел место в возрасте после сорока лет; тяжесть и отчетливость приступов при классической мигрени таковы, что больные едва ли могли забыть о более ранних приступах. Первое проявление мигрени в среднем возрасте встречается еще чаще при простой мигрени. Мне пришлось наблюдать более шестидесяти больных с манифестацией простой мигрени после сорока лет, причем у пятой части из них мигрень началась после пятидесяти. Особенно это характерно для женщин, становящихся жертвами мигрени во время или после наступления менопаузы. Мигренозная невралгия вообще славится своей особенностью впервые наступать в зрелом возрасте. Я наблюдал одного больного, у которого первый «кластер» случился в возрасте 98 лет. В литературе описано множество случаев начала кластерной мигрени после семидесяти лет. Никто не спорит, что при прочих равных условиях мигрень, как правило, возникает рано, а с возрастом частота и тяжесть приступов уменьшается, но у этого правила есть частые и важные исключения.
Концепция мигренозного диатеза подразумевает, что мигрень – в каком-то смысле – прячется в человеке до тех пор, пока не проявляется под влиянием провоцирующего фактора. Следующая история болезни иллюстрирует, как мигрень может много лет дремать в течение большей части жизни, а затем резко проявляется, пробудившись под воздействием чрезвычайных событий в окружении больного:
История болезни № 15. Эта больная, женщина 75 лет, пожаловалась на появление частых и тяжелых приступов классической мигрени. Приступы возникают два-три раза в неделю, и им предшествуют фортификационные ауры и парестезии. Приступы начались тотчас после трагической гибели мужа в автомобильной катастрофе. Больная призналась, что была настолько подавлена смертью мужа, что подумывала о самоубийстве. Я спросил больную, случались ли у нее раньше подобные приступы, и она ответила, что случались в раннем детстве, но их не было в течение пятидесяти двух лет, предшествовавших трагедии. В течение нескольких недель симптомы депрессии стали слабее под воздействием времени, психотерапии и антидепрессантов. Больная снова стала «сама собой», и приступы классической мигрени канули в небытие, где пребывали полвека.