Микробы хорошие и плохие. Наше здоровье и выживание в мире бактерий.
Шрифт:
Со вторым случаем тяжелейшего воспаления легких Фрэнсис столкнулся несколько дней спустя. На сей раз пациентом был прежде здоровый пятидесятидвухлетний мужчина, у которого тоже подозревали недавно перенесенный грипп. Врач-пульмонолог, позвонивший Фрэнсису поздно вечером, сказал ему, что немедленно ехать в больницу нет необходимости. Пациенту начнут внутривенно вводить ту же троицу антибиотиков, которую вводили молодой женщине. Но утром, когда Фрэнсис первым делом заехал в больницу, пациент был уже мертв. Только что поступившие результаты лабораторных анализов выявили у него в крови MRSA того же частично устойчивого к антибиотикам типа, что и у женщины, по-прежнему подключенной к аппаратуре для поддержания жизнедеятельности в конце того же коридора.
Вечером Фрэнсис описал эти два случая своему начальнику — Эрику Нюрембергеру. На следующее утро Нюремергер дал Фрэнсису
По мере того, как их легкие наполнялись, у пациентов развивалась одышка и усиливалась синюшность. После нескольких часов затрудненного дыхания у них начинались бред и недержание, и многие умирали, пытаясь освободить дыхательные пути от кровавой пены, которая иногда хлестала у них из носа и изо рта. Это было ужасно, действительно ужасно. Вирус гриппа, распространившийся осенью того года (штамм из китайской провинции Фуцзянь, который мало чем отличался от панамского гриппа, отмечавшегося годом раньше), был не хуже большинства других. Но едва пациентку Фрэнсиса успели отключить от аппаратуры для поддержания жизнедеятельности, как в Медцентр Джонса Хопкинса поступили еще две жертвы гриппа, обе женщины: одна двадцати, другая тридцати трех лет. Обе они лежали без сознания в реанимации, когда вернулись с анализов гемокультуры, показавшие наличие у них MRSA, и обе страдали от той же терзающей легкие пневмонии, которую Фрэнсис уже наблюдал в двух предыдущих случаях. Хуже того, в течение нескольких дней инфекция вызвала у них тяжелый сепсис (заражение крови), и бурная, но неэффективная реакция иммунной системы привела к усиленному свертыванию крови. В результате у обеих женщин начались множественные кровоизлияния, нарушилось кровоснабжение конечностей. Пальцы на руках и ногах почернели. Введение препаратов, препятствующих свертыванию крови, позволило спасти пальцы рук, но двадцатилетней пациентке пришлось ампутировать левую ногу ниже колена. Тридцатитрехлетняя потеряла обе ноги. Тем временем первая пациентка Фрэнсиса смогла вернуться домой на Рождество, проведя четыре недели в реанимации.
В тот период Нюрембергер и Фрэнсис днем и ночью без выходных работали в исследовательской лаборатории медцентра, проверяя выделенные из организмов четырех пациентов культуры стафилококков на наличие гена лейкоцидина Пантона — Валентайна. Он обнаружился во всех четырех культурах. Дальнейшее генетическое профилирование показало, что штамм во всех четырех случаях был один и тот же. Когда Фрэнсис связался с ЦКЗ, он узнал, что Медцентр Джонса Хопкинса был далеко не единственной больницей, столкнувшейся с этой проблемой. Сообщения о пневмонии, вызываемой похожими высокопатогенными и устойчивыми к антибиотикам стафилококками, понемногу поступали со всей страны. Ее жертвами в большинстве случаев оказывались прежде здоровые дети и молодые взрослые, всегда только что перенесшие респираторную вирусную инфекцию, что-то вроде гриппа.
Хотя эти жертвы MRSA и попали в итоге в больницы, где некоторые из них умерли, все они подхватили стафилококка за пределами больничных стен. Всего несколькими годами раньше эпидемиологи из ЦКЗ скептически относились к поступавшим сообщениям о внебольничной пневмонии, вызываемой MRSA. “Мы допустили тогда ошибку, исходя из того, что эти первые сообщения на самом деле касались MRSA, каким-то невыявленным образом связанного с больничной средой”, — признаёт сотрудник ЦКЗ Джеффри Хагеман.
Самые первые известия об этой инфекции поступили из чикагской Детской больницы Уайлера, где в 1996 году консультантка по инфекционным болезням Бетси Херольд столкнулась со случаями, когда дети, ничем другим не болевшие, попадали в отделение неотложной помощи с зараженными MRSA костями, мягкими тканями и кровью. Она попросила научную сотрудницу Лилли Иммерглюк изучить лабораторные данные, касающиеся устойчивости к антибиотикам всех стафилококковых инфекций, с которыми в больнице имели дело за последние три года. Лилли обнаружила пятьдесят два случая заражения MRSA, тридцать пять из них — у прежде здоровых детей. Бактерии, которыми были заражены все тридцать пять маленьких пациентов, отличались той же атипичной схемой устойчивости и восприимчивости к антибиотикам, которую отметила в 1996 году Бетси Херольд. Для сравнения Лилли Иммерглюк изучила данные той же больницы за годы с 1988-го по 1990-й. Она обнаружила всего десять случаев, вызванных этим характерным штаммом, который впоследствии стал известен как community-acquired (внебольничный) MRSA.
Самым тревожным было то обстоятельство, что заболеваемость внебольничным MRSA в Детской больницеУайлера выросла с 1990 по 1995 год с ю на каждые 100 000 госпитализируемых детей до 250 с лишним. Когда в 1998 году данные, полученные Бетси Херольд, были опубликованы в Journal of the American Medical Association, те, кто воспринял их всерьез (преимущественно — другие врачи с чикагского Южного берега), сделали вывод: среди городского населения Чикаго распространился одичавший штамм внутрибольничного стафилококка, утративший несколько генов устойчивости в городских кварталах, не так пропитанных антибиотиками, как внутрибольничная среда.
Затем, в 1999 году, сотрудники государственных эпидемиологических служб в Северной Дакоте и Миннесоте сообщили о смерти четырех детей от тяжелой инфекции, вызываемой MRSA: семилетней афроамериканской девочки, попавшей в детскую больницу в центре Миннеаполиса с мучительными болями, вызванными заражением бедра; семнадцатимесячного младенца с температурой, подскочившей до 40,5° с, родители которого поспешно доставили его в клинику Индейской службы здравоохранения, расположенную неподалеку от их резервации в Северной Дакоте; тринадцатилетней девочки из сельской местности штата Миннесота, у которой MRSA быстро распространился из легких на оболочки головного мозга; и недавно начавшего ходить ребенка из Северной Дакоты, который умер меньше чем за сутки, несмотря на то что врачи из отделения неотложной помощи сразу заподозрили MRSA и начали лечение ванкомицином. Во всех четырех случаях устойчивым к антибиотикам стафилококком заражались прежде здоровые дети, у которых не отмечалось никаких контактов с такими обычными источниками MRSA, как больницы или дома престарелых. Хотя многие и продолжали списывать смерть этих пациентов на случайность, подобные происшествия убедили ряд медиков заняться изучением необычных заболеваний такого рода, имевших место в их собственных районах.
В Хьюстоне педиатр Шелдон Каплан из Техасской детской больницы отметил возрастающую частоту поступления детей с зараженными MRSA легкими, костями, суставами, мягкими тканями или кровью. “Когда я сообщал об этих случаях, все говорили, что они должны быть как-то связаны с внутрибольничными инфекциями, переданными, например, во время визита в дом престарелых или в результате контакта с родственником, работающим в больнице”. Но чем больше Каплан изучал подобных юных пациентов, тем больше он убеждался, что они не были жертвами случайно переданного им внутрибольничного микроба.
“Во-первых, обнаруженный у них MRSA обладал другим профилем устойчивости, чем наши внутрибольничные штамм, — говорит он. Устойчивые к метициллину стафилококки, поступавшие в Техасскую детскую больницу извне, оказались устойчивыми к антибиотикам из семейства пенициллина и метициллина, но при этом к мало чему другому. Однако эти штаммы с лихвой компенсировали недостаток устойчивости к антибиотикам исключительной патогенностью. Какие-то особенности новых микробов позволяли им вызывать намного более серьезные, активно распространяющиеся заболевания, чем вызывали какие-либо другие штаммы стафилококков, с которыми доводилось сталкиваться Каплану и его коллегам.
Как некогда Бетси Херольд, Каплан поручил своим сотрудникам-постдокам определить типы штаммов по лабораторным культурам возбудителей всех стафилококковых инфекций, попадавших в больницу извне. Карлос Сэттлер и Эдвард Мейсон установили, что за февраль, первый месяц этой работы, с MRSA было связано уже больше трети внебольничных стафилококковых инфекций, отмеченных в Техасской детской больнице. Прошло всего несколько месяцев, и инфекции, вызываемые MRSA, стали встречаться у хьюстонских детей даже чаще, чем вызываемые “нормальными”, то есть восприимчивыми к метициллину, стафилококками.