На шаг впереди. Как предотвратить проблему до того, как она возникла

Хиз Дэн

Как указывают Брэдли и Тейлор в своей книге «Парадокс американской системы здравоохранения» (The American Health Care Paradox), США выделяются среди других государств в первую очередь не объемами затрат на здравоохранение, а тем, как именно расходуются выделенные средства. Мы гораздо больше тратим на лечение болезней наших граждан, чем на сохранение их здоровья. Мы застряли на шаг позади, тогда как другие страны уже давно сделали шаг вперед.

Если разобраться, в реальности дела обстоят еще хуже. Даже расходуя деньги на упреждение, мы не заглядываем так же далеко, как в других странах. Согласно отчету некоммерческого аналитического центра RAND [17] , другие развитые страны, распределяя «упреждающие» бюджеты, тратят втрое больше, чем США, на поддержку семей – кредиты на детей, помощь в уходе за ребенком и так далее. При этом наши расходы на поддержку пожилых граждан выше на 30 % [18] .

17

Отчет RAND, рис. 6 (описание) и рис. 7 (траты).

18

Jennifer Rubin et al., Are Better Health Outcomes Related to Social Expenditure?, 15, table 6; 16, table 7.

Благодаря

мощным «реагирующим» вливаниям система здравоохранения США прекрасно справляется с лечением пациентов с серьезными заболеваниями – онкологическими или сердечно-сосудистыми. Именно поэтому арабские шейхи, чтобы вылечиться от рака, летят в Хьюстон или Бостон. Однако это выгодно не только шейхам, но и всем больным. США – мировой лидер по заменам коленных суставов и аортокоронарному шунтированию [19] . Здесь живет больше всего людей, которым успешно пересадили почку, и самая высокая в мире доля пенсионеров с искусственными тазобедренными суставами (причем они были прооперированы менее чем через полгода после того, как возникла необходимость в операции). Все это – преимущество нашего «реагирующего» стиля инвестиций в здравоохранение.

19

Elizabeth Bradley and Lauren Taylor, The American Health Care Paradox: Why Spending More Is Getting Us Less (New York: Public Affairs, 2013), 5.

Теперь давайте посмотрим на обратную сторону медали и оценим недостатки такого подхода. Возьмем для сравнения Норвегию: этот пример будет весьма показательным, поскольку наши расходы на здравоохранение в целом примерно одинаковы в процентном отношении к ВВП [20] . Однако в Норвегии приоритеты расставлены принципиально иначе. На каждый доллар, потраченный «на шаг позади», Норвегия тратит 2,5 доллара на упреждающие усилия [21] .

20

Bradley et al., "American Health Care Paradox – High Spending on Health Care and Poor Health," QJM: An International Journal of Medicine 110, no. 2 (2017): 63, fig. 1.

21

Там же.

Что это дает стране? Рассмотрим, к примеру, деторождение. Норвежки не платят ни за визиты к врачу во время беременности, ни за роды, ни за консультации специалистов после появления ребенка на свет [22] . Все эти расходы берет на себя государство. Если родители ребенка отработали 6 из 10 месяцев, предшествовавших его рождению, они имеют право на целую серию отпусков [23] . Будущая мать уходит в отпуск за три недели до предполагаемой даты родов. После появления малыша родители получают 15 недель отпуска. После этого у семьи остается еще 16 отпускных недель, которые родители могут распределить между собой по собственному усмотрению. А теперь – внимание! Американцы, сейчас лучше присядьте: все эти отпуска оплачиваемые! Все 49 недель в общей сложности. (А если у отца или у матери нет необходимого стажа, оплачиваемый отпуск им не дадут, но зато они получат солидную сумму – примерно 9000 долларов.)

22

"Pregnancy and Maternity Care in Norway," Norway Health Agency,https://www.irishtimes.com/news/health/norway-shows-the-way-in-childcare-1.467444.

23

"Norway's 'Daddy Quota' Means 90 % of Fathers Take Parental Leave," September 17, 2018, Apolitical, https://apolitical.co/solution_article/norways-daddy-quota-means-90-of-fathers-take-parental-leave.

Когда ребенку исполняется год, он имеет право на место в яслях с отличным уходом – на полный день [24] . Оплачиваются детские заведения по скользящей шкале, родителям придется выложить максимум несколько сотен долларов в месяц. При этом семья ежемесячно получает небольшую – чуть больше 100 долларов – выплату на каждого ребенка, пока ему не исполнится 18 лет [25] . На эти деньги в случае чего можно купить продукты, памперсы или школьные принадлежности. Можно, конечно, откладывать их на колледж, но это бессмысленно: обучение в колледжах у норвежцев бесплатное [26] .

24

"Age 1, Kindergartens and Schools," New in Norway: Practical Information from Public Agencies,Cost, "Prices and Payment, Kindergarten", сайт города Осло, https://www.oslo.kommune.no/english/kindergarten/prices-and-payment/#gref.

25

"Child Benefit," https://www.nav.no/en/Home/Benefits+and+services/Relatert+informasjon/child-benefit#chapter-1.

26

Rick Noack, "7 Countries Where Americans Can Study at Universities, in English, for Free (or Almost Free)," Washington Post, October 29, 2014, https://www.washingtonpost.com/news/worldviews/wp/2014/10/29/7-countries-where-americans-can-study-at-universities-in-english-for-free-or-almost-free.

Где же лучше обстоят дела со здоровьем населения – в США или в Норвегии? Тут и сравнивать нечего. По уровню детской смертности Норвегия – на 5-м месте с конца среди стран мира, тогда как США – на 34-м [27] . По продолжительности жизни Норвегия на 5-м месте в мире, а США – на 29-м [28] . Наименьший уровень стресса? Норвегия – на 1-м месте, США – на 21-м [29] . Может, хотя бы по уровню счастья США вырвались вперед? Ничего подобного: здесь Норвегия – 3-я в мире, а Америка – лишь 19-я [30] . (Чтобы избежать излишнего упрощения, необходимо кое-что пояснить. Даже если затраты США на упреждение проблем достигнут норвежского уровня, нет никакой гарантии, что это столь же положительно скажется на людях. Поднять уровень здоровья населения – сложная задача, и для США, с учетом наследия расизма и неравноправия, она сложнее, чем для Норвегии, относительно однородной по составу населения. Есть и еще одна оговорка, исключительно математическая. В соотношении затрат на лечение и профилактику нет ничего сакрального. К примеру, мы можем легко улучшить это соотношение для США, если срежем расходы на лечение – то есть на реагирующие действия. Но здоровее никто от этого не станет. Моя мысль довольно проста: если представить себе бюджет здравоохранения как огромный горшок с деньгами, то получится, что США распределяют деньги из этого горшка не так, как другие развитые страны. И если мы хотим, чтобы население стало здоровее, нам нужно либо добавить средств на профилактику, либо пустить на нее часть тех денег, что сейчас тратим на решение проблем больных.)

27

Данные ОЭСР – младенческая смертность, https://data.oecd.org/healthstat/infant-mortality-rates.htm.

28

Данные ОЭСР – ожидаемая продолжительность жизни, https://data.oecd.org/healthstat/life-expectancy-at-birth.htm#indicator-chart.

29

См. анализ Bloomberg: "Most Stressed-Out: Countries," Best (and Worst), 2013, https://www.bloomberg.com/graphics/best-and-worst/#most-stressed-out-countries.

30

John F. Helliwell, Richard Layard, and Jeffrey D. Sachs, World Happiness Report 2019, 24–25, fig. 2.7.

Вспомним, что в процентном отношении к ВВП общие затраты на здравоохранение одинаковы в обеих странах. Норвегия не обгоняет нас по расходам – она лишь иначе распределяет средства. Мы давим на верхние частоты, а они подкручивают басы. США сделали выбор, пытаясь все успешнее и успешнее спасать тонущих в реке детей.

Но это был не единственный вариант.

* * *

Цель этой книги – убедить вас, что лучше тратить силы и энергию на предупреждение проблем: и в личных делах, и в работе, на уровне как отдельных стран, так и всего мира. Мы можем – и должны – перестать из раза в раз бороться лишь с симптомами и начать избавляться от самих проблем. При этом следует ясно видеть, с какими сложностями мы столкнемся, пытаясь изменить подход. Вот вам пример: в 1989 году власти мексиканской столицы запретили водителям пользоваться личными автомобилями для поездок по городу один день в неделю (в какой именно, зависело от последней цифры номера) [31] . Так чиновники надеялись подтолкнуть граждан пользоваться общественным транспортом, что в итоге должно было повлиять на улучшение качества воздуха в городе. Это была достойная попытка предотвратить загрязнение атмосферы. Но она не сработала. Многие жители Мехико просто купили себе по второй машине. Зачастую это были старые рыдваны – так горожане пытались сэкономить. Зато теперь они могли пользоваться личным транспортом каждый день. Качество воздуха не улучшилось. Так что хорошие намерения не гарантируют результатов.

31

Lucas W. Davis, "The Effect of Driving Restrictions on Air Quality in Mexico City," Journal of Political Economy 116, no. 1 (2008): 38–81.

Что любопытно, упреждающие усилия прекрасно отражают наши лучшие и худшие качества. Действовать на опережение, сделать шаг вперед означает декларировать свою независимость: «Я не собираюсь ждать милостей от мироздания – я сам пытаюсь его контролировать. Я могу сделать свой мир таким, каким хочу его видеть». В этом заявлении есть доля героизма – но и доля гордыни.

Иногда стремление к контролю приводит к поразительным успехам. Вспомним, как человечество победило оспу – вирус, который только в ХХ веке убил около 300 миллионов человек по всему миру [32] . Но благодаря совместным усилиям всех людей оспу постепенно удалось искоренить. Последним заболевшим оспой стал повар по имени Маоу Маалин из сомалийской Марки. В 1977 году, когда у него диагностировали оспу, благодаря отчаянным усилиям медиков за две недели удалось вакцинировать 54 777 жителей окружающей местности, чтобы исключить дальнейшее распространение болезни [33] . (Заметим, что Маалин выжил и решил посвятить жизнь борьбе с полиомиелитом в Сомали. Рассказывая о перенесенном заболевании, он пытался убедить людей в необходимости вакцинации. Впоследствии еще один человек заразился оспой, но уже не естественным путем. В 1978 году вирус поразил Джанет Паркер, медицинского фотографа из Великобритании. Ее фотолаборатория располагалась над лабораторией профессора Генри Бедсона, работавшего с вирусом оспы. Торопясь завершить исследование, он пренебрегал мерами безопасности. В результате вирус проник в кабинет Паркер через вентиляцию. Паркер умерла, и Бедсон, потрясенный случившимся, покончил с собой.) Так оспа стала историей. Мы не пытаемся ее лечить – мы просто ее уничтожили. Это лучший пример упреждающего действия.

32

Colette Flight, "Smallpox: Eradicating the Scourge," BBC, February 17, 2011, https://www.bbc.co.uk/history/british/empire_seapower/smallpox_01.shtml.

33

См. также David Brown, "The Last Case of Smallpox," Washington Post, January 26, 1993, https://www.washingtonpost.com/archive/lifestyle/wellness/1993/01/26/the-last-case-of-smallpox/46e21c4c-e814–4e2c-99b5–2a84d53eefc1.

Однако это же стремление к контролю, уверенность в том, что мы можем перекроить мир как нам хочется, ведет нас к соблазну: действовать даже тогда, когда не до конца понимаем ситуацию. Мы пытаемся исправить систему, толком в ней не разобравшись, и попадаем в лабиринт, поскольку на каждом шагу сталкиваемся с неожиданными последствиями своего вмешательства. Увы, наши благородные попытки сделать мир лучше легко могут его ухудшить. Лидеру, который пытается действовать на упреждение, приходится разбираться с массой запутанных проблем. Как распознать неприятность до того, как она станет очевидной? Как оценить успех, если его мерой служит то, что не случилось? (Вспомним пример с полицейским, который предотвращал аварии своим присутствием, а не коллекционировал штрафные квитанции.) И, кстати, кто будет платить за то, чего не произошло?

Данная книга поможет вам в полной мере оценить все эти трудности и познакомит с людьми, которым удалось их преодолеть. Мы побываем в американском городе, который сумел справиться с проблемой бездомности. Мы изучим опыт крупного городского школьного округа, где удалось увеличить число окончивших школу на 25 %. Мы познакомимся с интернет-компанией, предлагающей клиентам услуги по подписке: ее специалисты научились точно предсказывать, кто из клиентов откажется от годовой подписки в течение первого месяца.