Неотложные состояния у детей. Новейший справочник
Шрифт:
Клиника. Заболевание может возникнуть у детей любого возраста. Начало острое: подъем температуры тела до высоких значений, быстрое развитие симптомов интоксикации (вялость, недомогание, головная боль, рвота, понос), одновременное появление болезненности кожи при пальпации, кожного зуда и сыпи. При синдроме Лайелла сыпь вначале напоминает сыпь при кори или скарлатине – она появляется на лице, затем на груди, спине, руках и ногах. Наряду с высыпанием эритем на коже могут наблюдаться буллезные и петехиальные элементы сыпи. Быстро (через несколько часов или суток) на месте высыпаний или на неизмененной коже образуются пузыри большого размера, с дряблой морщинистой поверхностью, с серозным или серозно-геморрагическим
При синдроме Стивенса – Джонсона макулезно-везикулезная и/или буллезная сыпь локализуется на конечностях, лице, реже на спине, животе. Высыпания полиморфные, пузыри разной величины, преимущественно напряженные, располагаются группами, сопровождаются сильным зудом. Симптом Никольского отрицательный. Коэффициент пораженной поверхности кожи обычно не превышает 30–40 % от площади тела.
Эритематозно-буллезные высыпания могут быть и на слизистых оболочках глаз, носа, рта, уретры, половых органов. Поражение слизистых оболочек особенно характерно для синдрома Стивенса – Джонсона, при котором тяжесть и обширность поражения слизистых оболочек может быть более выражена, чем поражение кожи. Возможно аллергическое поражение внутренних органов (почек, легких, желудочно-кишечного тракта).
В анализе крови – нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ ускорена.
Общее состояние больных быстро ухудшается, при несвоевременном оказании помощи может наступить летальный исход.
Лечение. Проводится в стационаре. Ребенка помещают в палату с бактерицидными лампами. При образовании обширных эрозий его лучше положить под каркас. Обеспечивают тщательный уход, стерильное белье. Прекратить введение аллергена.
Назначают преднизолон в дозе 3–5–10 мг/кг/сут в зависимости от степени нарушений, в/в и в/м (ампула 1 мл 3 % раствора содержит 30 мг преднизолона).
Для улучшения микроциркуляции и профилактики ДВС-синдрома назначают гепарин в/в в разовой дозе 100 ЕД/кг 4 раза в сутки, под контролем реакции Ли – Уайта.
Для подавления активности кининовой системы назначают контрикал, разовая доза 5000–10 000 ЕД, 1–2 раза в сутки, в/в, в течение 2–4 дней.
Антигистаминные препараты – пипольфен, супрастин, в/в (см. табл. 24). Комплекс витаминов С, В5, В6.
При синдроме Лайелла все препараты рекомендуется вводить только в/в, предпочтительно путем катетеризации подключичной вены.
При синдроме Стивенса – Джонсона метод введения препаратов определяется тяжестью состояния и выраженностью симптомов.
Для профилактики возможных септических осложнений и для их лечения назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды). Для борьбы с интоксикацией – инфузионная терапия. Местное лечение эрозий.
Анафилактический шок
Анафилактический шок – тяжелая аллергическая реакция немедленного типа, возникающая под влиянием воздействия различных аллергенов – лекарственных препаратов (антибиотиков, новокаина, йода, антитоксических сывороток и др.); пищевых аллергенов (рыбы, цитрусовых, шоколада, пищевых добавок и др.); укусов ос, пчел и др.
В развитии аллергической реакции выделяют три стадии: иммунологическую, патохимическую и патофизиологическую.
Иммунологическая стадия включает в себя развитие сенсибилизации – выработку организмом антител в ответ на поступление в организм аллергена (антигена). Антитела – вещества из группы иммуноглобулинов, фиксируются на тучных клетках, базафилах крови и других клетках, но клинических проявлений аллергии в период развития сенсибилизации нет.
При повторном поступлении аллергена (разрешающей дозы) в организме возникает разрешающая фаза аллергической реакции – происходит соединение антигена с антителом, под влиянием комплекса «антиген – антитело» повышается проницаемость клеточных мембран и развивается патохимическая стадия аллергической реакции. В ее основе лежит выход в кровь большого количества биологически активных веществ – гистамина, серотонина, ацетилхолина, простагландинов, цитокинов и др., которые в норме находятся в небольших количествах в крови и являются регуляторами кровообращения и обмена веществ, в больших количествах оказывают повреждающее действие и вызывают клинические проявления аллергической реакции – развивается патофизиологическая (клиническая) стадия .
Разрешающая фаза аллергической реакции может наступить при поступлении в организм очень небольших количеств аллергена (при проведении пробы на чувствительность к антибиотикам, приеме лекарств и т. д.).
Клиника. Заболевание развивается остро, и тяжесть состояния больного прогрессивно нарастает. Во время парентерального введения аллергена (разрешающей дозы) или через несколько минут употребления лекарств или пищевых продуктов резко ухудшается состояние ребенка. Он становится беспокойным, испытывает чувство страха, появляются головокружение, головная боль, кожный зуд, холодный пот. Лицо гиперемировано, затем гиперемия сменяется бледностью, возникает цианоз губ, носогубного треугольника.
Одышка экспираторного или инспираторного характера является предвестником развития бронхоспазма или отека гортани. Часто появляются крапивница, отек Квинке. Тошнота, рвота, боли в животе, возможна диарея. Тахикардия, нарушение сердечного ритма, пульс слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление резко снижено, при нарастании тяжести состояния оно может не определяться. Тоны сердца глухие.
Беспокойство сменяется вялостью, нарушением сознания, появляются клонические или клонико-тонические судороги. При несвоевременном оказании больному неотложной помощи возможен летальный исход. Причинами смерти при анафилактическом шоке могут быть острая недостаточность кровообращения, острая дыхательная недостаточность в результате развития отека легких, отека гортани и бронхоспазма, острый отек головного мозга.
Неотложная помощь. Медленное в/в введение 0,1 % раствора адреналина 0,1–0,5 мл, в зависимости от возраста ребенка разведенного в 10–20 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 10 % раствора глюкозы. В одном шприце с адреналином вводится преднизолон в начальной дозе 2 мг/кг. Затем начинают активную инфузионную терапию, применяя натрийсодержащие кристаллоидные растворы – Рингера, Рингер-лактата, натрия хлорида в дозе 40 мл/кг. Важнейшая задача терапии – поддержание систолического артериального давления не ниже 60–70 мм рт. ст., так как при артериальном давлении менее 60–70 мм рт. ст. продолжительностью более 2 часов в результате циркуляторной гипоксии и при неэффективном почечном кровотоке развиваются труднообратимые изменения в почках, ведущие к острой почечной недостаточности. Если в течение 20–30 минут терапия не дает положительного эффекта, то на фоне продолжающейся инфузионной терапии повторно вводят преднизолон и применяют адреномиметики – допамин 6–8 мгк/кг в мин, а при неэффективности – добутамин 5–10 мгк/кг в мин. Все вазоактивные вещества разводят в изотоническом растворе натрия хлорида.
Проводят терапию дыхательных расстройств, которую начинают с очистки верхних дыхательных путей от скопления в них слизи, рвотных масс, при преобладании симптомов бронхоспазма вводят в/в 2,4 % раствор эуфиллина в дозе 0,3–0,5 мл в зависимости от возраста в 10–20 мл любого растворителя (5 % или 10 % раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида).
Проводят оксигенотерапию. Затем вводят антигистаминные препараты – 2,5 % раствор пипольфена или 2 % раствор супрастина в/в в возрастных дозах.