Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр
Шрифт:
Несмотря на все это, были в СССР неплохо работавшие клиники и больницы; были, как и в любой стране, врачи "хорошие и разные", в том числе много добросовестно ста-равшихся и в таких условиях сделать максимум возможного для помощи больным. Но не по их вине их возможности часто оказывались ограниченными в той или иной степени, как бы они ни старались восполнить недостающее своим энтузиазмом и усилиями. Не будем вспоминать многочисленные грубейшие ошибки, порой стоившие больным даже жизни - они бывали, но бывали и бывают и в более благополучных странах. Не будем, потому, что такие ошибки не всегда вызывались только халатным отношением к больным или низкой профессиональной подготовкой врачей. Тем более, что отдельные примеры этого уже приходилось вспоминать в ранее опубликованных работах. Наконец, потому, что при глубоком анализе это, в конечном итоге, приводит к признанию главной роли специфических условий, действовавших в советском обществе - они сказывались и на профессиональной подготовке медицинского персонала, и на условиях, в которых врачи и их помощники работали. Для тех наших компатриотов, кто идеализирует советскую ме-дицину, полезно напомнить, что она фактически не была вполне бесплатной. Не только в том смысле, что таковой она быть не может по определению. Крохи для нее брались из того, что недоплачивали всем работающим. Но не только поэтому. Было, особенно в брежневский период правления, много лечебных учреждений, в которых и непосред-ственно пациентам приходилось платить - и немало. Для тех же, кто не мог этого сде-лать (а таких, как известно, было немало) наиболее квалифицированные клиники и спе-циалисты были зачастую недоступны. Такая нелегальная плата официально считалась преступлением - взяточничеством, но на деле это все в большей мере расцветало, осо-бенно, как уже подчеркивалось, в брежневский период, и отражало общую тенденцию все более наглого разворовывания и взяточничества во всех сферах жизни. И могло ли быть иначе, если это в неофициальном порядке считалось вполне закономерным самим "вождем" - по утверждению весьма осведомленного лица, одного из постоянных авторов "Литературной газеты", бывшего рецензента ЦК КПСС, профессора Федора Бурлацкого. В одной из его статей он привел следующий эпизод. Кто-то из приближенных осмелился
– два ящика несут в склад, а один - себе". Это не дословная цитата, но абсолютно верно передает то, что писал бывший референт - приближенное и доверенное лицо высших руководителей партии, в том числе и самого Брежнева, по положению весь-ма осведомленное о многих вещах, недоступных подавляющему большинству народа. "Каков поп таков и приход". В подтверждение истинности этой присказки приведу еще один случай. Ушедшая на пенсию женщина-библиотекарь, зарплата (и, соответст-венно, пенсия) которой была весьма низкой, безуспешно добивалась персональной пен-сии как ветеран партии, но в Ленинграде ей всюду отказывали, хотя формальное право на это у нее было. И она подалась в Москву, в ЦК. С трудом добившись приема инст-руктором этого всесильного учреждения, она была ошарашена его вопросом: " А чего вы так добиваетесь этой персональной пенсии?". Когда она рассказала о своем тяжелом материальном положении и о необходимости помогать своей дочери, он поинтересовался, чем эта дочь занимается? Услышав, что она работает медицинской сестрой, чиновник от-ветил: "Чего же она пошла в медицину?
– шла бы в торговлю!". (Как будто там офици-альная зарплата была выше, но... Знал кое-что партаппаратчик !). При таком негласно узаконенном стиле жизни общества трудно, на наш взгляд, очень уж обвинять врачей, медсестер и санитарок (кое-где требовавших мзду за каждое поданное судно или "утку")
за их поборы. Но еще более отчетливо выступает зависимость здравоохранения от общих условий жизни данного общества при сравнении того, что было в этой сфере в прошлом, в бывшем СССР, с тем, что стало в современной России, пытающейся стать на путь рыночной экономики. "Бесплатная и общедоступная медицинская помощь", вроде, еще сохраняется. Но какая она, если больницы не имеют лекарств (как и многого дру-гого, впрочем), и пациент должен сам заботиться о приобретении их, а поступая в боль-ницу, должен приносить с собой белье? Цены же на лекарства не прежние - на копеечных товарах скороспелые миллиардеры-брынцаловы не произрастают. С учетом того, что да-же по официальным данным огромная часть населения современной России живет в ужа-сающей нищете, на протяжении месяцев и даже лет не получает заработной платы, мно-гие ли лекарства, даже самые дешевые доступны людям? Во многих солидных лечебных учреждениях любой вид медицинской помощи стал не только платным, но и весьма доро-гостоящим. Уже приходилось приводить такой пример: пожилой житель Подмосковья, в прошлом человек, удостоенный за свои заслуги высоких наград, в течение ряда лет нахо-дился под наблюдением одного из известных московских медицинских НИИ. Когда он приехал на очередной осмотр (не для госпитализации, не для глубокого первичного об-следования, тем более - не для операции или других каких-либо лечебных процедур, а просто для рутинной контрольной проверки), с него потребовали уплатить 400,000 (до деноминации, конечно) рублей, что почти равнялось сумме его месячной пенсии в то вре-мя. Мне рассказывали, что в клиниках петербургского ГИДУВа и для не-военно-служащих - в клиниках Военно-медицинской академии лечение стало вполне официально платным. Мне как-то прислали вырезку из "Известий" - статью о недоступности лечения из-за его дороговизны для многих и многих россиян, а в перепечатанном "Новым русским словом" (3 марта 1997) материале из "Московских новостей" сообщалось, что "С 24 фев-раля каждый пациент ОНЦ будет платить регистрационный взнос два миллиона рублей. При повторном обращении - 500 тысяч рублей". В "Известиях" от 7 мая 1997г. напеча-тана статья "Реклама - двигатель болезней", во врезке к которой можно прочитать следу-ющее: "Из-за некорректной рекламы лечиться все чаще приходится не только от болез-ней, но и от последствий применения лекарств". В период "перестройки" многие врачи как о чем-то вожделенном, способном решить все проблемы, говорили об учреждении в СССР системы страховой медицины. Недавно на Итернете я случайно встретил обшир-ный документ, из которого следует, что такая система в России узаконена, тщательно раз-работаны все условия ее деятельности. Но, как мы знаем, радужные ожидания от этого не стали реальностью. В связи с этим вспоминается, что один из самых ярых и неприми-римых критиков системы здравоохранения США, кандидат мед. наук Е.Магарилл, о кото-ром речь еще впереди, ратует за внедрение государственного медицинского страхования в США, ссылаясь на положительный опыт ряда других развитых стран, в которых такая система успешно действует. Почему же в России этого не наблюдается? Очевидно, что в стране, где люди не получают заработной платы, где миллионы пенсионеров и не меньше работающих живут ниже черты бедности, где состояние экономики постоянно ухуд-шается, страховая касса не может заполняться, и эта система страхования эффективно ра-ботать не может. Так что тем, кто предается неизбывным ностальгическим воспоминани-ям о "самой передовой", "самой гуманной", "бесплатной и общедоступной медицинской помощи" в бывшей "стране победившего социализма", давно пора внести существенные коррективы в свои представления о реальном состоянии здравоохранения в местах, поки-нутых 10, даже 5 лет назад. Пора понять, что для учреждения советской системы здра-воохранения нужно восстановить в прежнем виде Советский Союз со всеми остальными его "прелестями". Здесь кроется также ответ автору предложения создать в США симби-оз, гибрид платной и "бесплатной" (государственной) систем здравоохранения. Это был бы совершенно нежизнеспособный урод, из-за которого либо государство разорилось бы, конкурируя с неимоверно мощной ныне существующей системой, либо "бесплатная ме-дицина", не выдерживая никакого сравнения со своим конкурентом, тихо прекратила бы свое существование, как это уже происходит сейчас с общественными госпиталями США, о чем сообщалось в авторитетном New England Journal of Medicine (v.333, #20, 1995) - в статье Jerome P. Kassirer, M.D. "Our Ailing Public Hospitals. Cure of Them or Close Them" ("Наши больные общественные госпитали. Излечите или закройте их"). Подробно со-держание этой статьи, основанной на безупречных аргументах и доказательствах, было уже представлено в книге "Медицина: врач - пациент". Здесь же отметим только, что ав-тор ее приводит не оставляющие сомнений статистические данные о том, что существу-ющая система общественных госпиталей хиреет, ее учреждения по всем статьям отстают от частных учреждений и вынуждены закрываться либо переходить в руки своих конку-рентов. Чрезвычайно характерно, что дальнейшие наблюдения И.Лившица, думается, вполне подтвердили, что советская медицина могла существовать только при советском строе. Другого, как говорится, не дано. Дело в том, что через несколько месяцев после первой цитированной его статьи, он в той же газете, как мы уже упоминали, поделился своими впечатлениями о поездке в Россию, во всех сферах жизни которой, как известно, многое коренным образом изменилось по сравнению с СССР. Самое тягостное впечат-ление он вынес из того состояния, в котором пребывает сейчас здравоохранение этой страны оно, по наблюдениям автора, предлагавшего внедрить в США советскую систе-му здравоохранения, находится в ужасающе плачевном положении. Почему же многие вполне здравомыслящие иммигранты из бывшего СССР так тепло вспоминают советскую медицину, в которой далеко не все было так уж хорошо? Думается, этому имеются при-чины. Во-первых, врачи там жили в более тесной связи со своими пациентами, в тех же "коммуналках", в тех же, часто даже худших материальных условиях. Но еще важнее другая причина, связанная с особенностями социальной жизни в этой стране, где многое строилось не на законах, а на личных связях и знакомствах. Врачи, благополучие их и их семей зависело от отношений с работниками торговли и ЖЭКа, с паспортисткой и участ-ковым. При определенных условиях они зависели от отношений к ним сантехника и са-пожика, парикмахера, портного и любого другого. Т.е. там была взаимная зависимость между врачами и их пациентами. Поэтому между ними устанавливались более близкие, более человечные отношения. Именно по этому скучают, как мне известно, некоторые бывшие граждане СССР; именно отсутствие этого сказывается на многих людей, прие-хавших в Америку, где отношения между сторонами строятся на совершенно иных принципах.
Нужно, вместе с тем, признать, что как в бывшем "социалистическом лагере", так и в странах свободного мира, системы здравоохранения не были и сейчас не вполне идентич-ны. Военный врач, служивший в т.наз. Западной группе войск (т.е. в бывшей ГДР) расска-зывал мне, что в той - тоже социалистической - стране существовала система государст-венного страхования: каждый работающий отчислял небольшой процент своего заработка в специальный фонд. Благодаря этому состояние и оборудование медицинских учрежде-ний, равно как и качество медицинской помощи, оказываемой в них, а также материаль-ное обеспечение и престиж медицинских работников, было намного лучше, чем в СССР. Существенно отличаются по многим показателям и системы здравоохранения в передо-вых капиталистических странах. И следует признать, что по многим из этих показателей здравоохранение США отнюдь не является "самым лучшим в мире", как часто утвер-ждают многие политики и журналисты, даже те из них, кто подвергает его критике.
Приступая к характеритике системы здравоохранения США, вынужден был учи-тывать, что в русскоязычных изданиях появлялись статьи, одобрявшие все в американской медицине. Один из авторов выражал даже восторг по поводу того, что американцев весь-ма беспокоит - по поводу неимоверного роста затрат на эту сферу жизни общества. Поэтому полагаю уместным поделиться своими сомнени-ями и причинами, позволив-шими эти сомнения разрешить. В СССР я прожил 68 лет, из которых 45 лет работал в разнообразных по масштабам и по специализации лечебных учреждениях. Сообразно этому, имел достаточный личный опыт, чтобы судить о всех сторонах их деятельности. В США же живу семь лет и о состоянии и работе медицинских учреждений могу судить только, руководствуясь опытом пациентов: личным и своих родственников и знакомых, а также сведениями, почерпнутыми из книг и статей разных авторов. Поэтому понимал не-сравнимость степени осведомленности о здравоохранении каждой из этих стран. В связи с этим, отсутствовала уверенность в правильности своих оценок. Преодолеть эти сомнения помог в значительной мере случай. Как-раз сегодня, 8 сентября 1998 г., когда этот текст набирался на компьюторе, пришла газета "Медицина и Здоровье"(No 34, от 2 сент. 1998г.) со статьей доктора медицинских наук Исаака Эпштейна "Субъективные заметки об амери-канской медицине", основные положения которой созвучны тому, что значится в моей рукописи. А несколько ранее, 3 августа того же года, в "Новом русском слове" была поме-щена статья Ильи Бараникаса "Реформа, которая могла сделать Клинтона великим - если бы состоялась", "зачин" которой еще более радикален, чем мои оценки. Вот он: "Неиз-вестно, кто выдумал, будто американская медицина - лучшая в мире. Без всяких доказа-тельств этот тезис звучит из уст сенаторов и губернаторов, конгрессменов и шоуменов. Но от многократного повторения он правдивее не становится. Реальность в том, что в Америке действительно самая передовая в мире медицинская наука, но весьма отсталое здравоохранение". Такие совпадения позволяют полагать, что критический взгляд на аме-риканскую медицину имеет реальные причины и основания. Во всех этих и ряде других случаях речь не идет об огульном охаивании или отрицании достоинств, а о попытках ре-ально оценить состояние современной медицинской науки и практического здравох-ранения США. Такова же и одна из целей настоящей книги. Но, как показывают многие публикации, ранее появлявшиеся в русскоязычной прессе, это не устраняет угрозы быть обвиненным в "социализме" или в "совковости". Поэтому отметим, что и многие амери-канцы, как мы убедимся, тоже весьма обеспокоены современным состоянием своей меди-цины. Некоторые книги и статьи подобного содержания были рассмотрены нами ранее, но к одной работе в очередной раз, опять отступив от установленного для себя правила, пола-гаем необходимым вернуться, привести некоторые дополнительные сведения из нее. Автор приводит официальные данные о затратах на здравоохранение США. В графи-ческом изображении это образует линию, неуклонно идущую вверх. Приводим эти данные в виде таблиц.
Таблица 1. Национальные затраты на здравоохранение
Год Сумма расходов Рост расходов Рост расходов
(в миллиардах долларов) (абсолютный) (в процентах)
214,7
248,1 33,4 15,5
287,0 38,9 15,7
323,6 36,6 10,4
357,2 33,6 11,0
391,1 33,9 9,5
422,6 31,5 8,0
458,2 35,6 8,4
496,6 38,4 8,4
543,0 46,4 9,3
Но, можно предположить, это отражает и рост валового национального продук-та, и инфляцию, и увеличение численности населения, а также влияние ряда дру-гих объективно действующих факторов? Но это не так, как следует из таблицы No2.
Taблица 2. Затраты на здравоохранение в процентах
к валовому национальному продукту
Год Процент Рост этого
ВПД процента
1979 8,8
1980 9,1 + 0,3
1981 9,4 + 0,3
1982 10,2 + 0,8
1983 10,5 + 0,3
1984 10,4 - 0,1
1985 10,6 + 0,2
1986 10,9 + 0,3
1987 11,2 + 0,3
1988 11,5 + 0,3
Как видно, за исключением 1985 года, когда было отмечено незначительное сни-жение расходов, имеется явная тенденция к постоянному и неуклонному их росту. Сей-час, когда близится конец 1998 года, а расходы перевалили уже за триллионный рубеж, еще более очевидна стойкость этой тенденции. В настоящее время этот процент приб-лижается уже к 14 - тенденция не претерпела изменений. В книге этой представлены и другие статистические данные. Представляет интерес то, что за те же десять лет расхо-ды на госпитальное лечение выросли с 87 до 210 миллиардов долларов, а на не-стаци-онарное лечение в офисах врачей - с 42 до 111 миллиардов, т.е. увеличились прибли-зительно в одинаковой степени (т.е. это не зависело от внедрения новых, наиболее доро-гостоящих методов и оборудования, применяемых только в медицинских стационарах). Он пишет: "В 1990 году не является редкостью, когда плата пациента составляет от 1.000 до 10.000 долларов в день и нередки счета за пребывание пациента в лечебном уч-реждении на несколько сот тысяч долларов. Что еще более поразительно, это видеть счет, предъявленный старому пациенту и достигаю-щий 100.000, 150.000 и даже 200.000 долларов. Знание того, что пациент в любом случае умрет, не останавливает госпитали от предложения пациенту наиболее дорогостоящего лечения. (....) Мы все слышали о 20-долларовых таблетках аспирина..." и.т.п. Быть может, это неизбежный, абсолютно оправданный рост цен, отражающий некую объективную неизбежность? Автор дает этому иное объяснение: "Респектабельные консалтинговые фирмы и госпитали проводят семинары по всей стране, чтобы обучить служащих и врачей, каким образом обманывать тех, кто оплачивает медицинские счета". ("Respected consulting firms and hospitals conduct seminars throughout the country to train employees and phy-sicians how to cheat those who pay the medical bills"). Для этих целей, указывает автор, в госпиталях содержится больше соответствующих специалистов, чем врачей. "Реальность такова, что даже затрачивая больше денег, чем другие социально развитые страны, мы получаем меньше за каждый доллар. Мы затрачиваем около 2.000 долларов на человека на нужды здравоохранения по сравнению с около 700 долларов на человека в Великобритании и около 300 - в Гре-ции. При этом все эти три страны имеют приблизительно такой же показатель смерт-ности. Люди в Великобритании имеют фактически основание ожидать более продол-жительной жизни и более низкого показателя смертности. Я считаю это не менее, чем национальным оскорблением, что мы тратим более, чем 2 миллиарда в день на здраво-охранение в то время, как 37 миллионов американцев не имеют доступа к медицинской помощи. Драматический рост затрат на здравоохранение в последние годы требует глу-бокого расследования того, что мы реально получаем за наши затраты в сравнении с дру-гими странами". Это пишет Леонард Эйбрэмсон, M.D.
– не только выдающийся практик медицинского администрирования, но и имеющий научную степень в области управле-ния - в вышедшей в 1990 г. книге "Излечение нашей системы здравоохранения" ("Healing our Health Care System"). Возможности устанавливать произвольные, все более высокие цены за медицинское обслуживание, видимо, неограничены: не зря проводятся упомянутые доктором Эйбрэмсоном семинары и содержатся в штатах госпиталей много-численные специалисты по реализации их решений. Лет пять назад в одной из ведущих газет США (если не изменяет память, в New York Times) был описан такой случай: девочка-подросток пристрастилась к наркотикам, и мать отвела ее в психиатричекую ле-чебницу. Лечение было продолжительным, и в случае истинного диагноза "нарко-мания", оно стоило бы десятки тысяч долларов, но диагноз поставили другой - и сумма эта подскочила на порядок.
Во вступительнам слове к своей книге Эйбрэмсон пишет: "Исторически американская медицина была моделью для мировой медицинской общественности, лидируя в развитии технологии и состоянии учреждений. Однако, вопреки огромным суммам денег, растра-чиваемых нами на цели здравоохранения больше, чем любая другая нация - наша систе-ма несостоятельна в основных своих задачах: предоставить соответствующую помощь всем американцам. Здравоохранение в Соединенных Штатах - это большой бизнес, стоя-щий около $600 миллиардов ежегодно (сейчас о таких затратах можно лишь мечтать! М.Ц.). Средний американец платит около $2,000 в год за некоторые формы медицинских услуг, но стоимость их так нестабильна, что представляет угрозу основе национальной экономики".
Взгляды и выводы этого специалиста получили полное одобрение конгрессмена Вильяма Г. Грэя-Третьего и сенатора Арлена Спектера, а первый из них выражает надеж-ду на то, что эта книга - (или содержание ее?
– М.Ц) "хорошо исследованная и понятая, приведет к более содержательному и плодотворному обсуждению проблемы исправления здравоохранения в следующем десятилетии". Срок этот почти истек. Что же изменилось, каково состояние этой важнейшей сферы жизни общества сейчас, на исходе восьмого года? Начнем с выступления другого конгрессмена - из Айовы, опубликованного в официальном органе Конгресса США - Congressional Record ( Vol. 144, No. 36). Этот ча-совой доклад начинается так: "Мистер спикер, два года назад я встретил женщину, убив-шую человека. Я встретил ее не в тюрьме. Она не была отпущена под залог. Она даже никогда не была под следствием полиции. Фактически за то, что она привела к смерти человека, она получила поздравления от ее коллег и поднялась выше по служебной лест-нице. Эта женщина, доктор Линда Рина, (название должности которой трудно перевести на русский язык, поэтому приводим его по-английски - М.Ц.) работавшая "as a medical reviewer HMO". И далее доклад конгрессмена Ganske высшему органу законодательной власти США посвящен проблеме, которую кратко можно сформулировать так: в жажде все большего увеличения своих доходов, HMO не только не считаются с нуждами паци-ентов, но, фактически, действуют порой во вред им.
Есть еще немало документов, свидетельствующих о том, что все большая зависи-мость врачей и лечебных учреждений от различных коммерческих структур пагубно отра-жается на состоянии здравоохранения США. Так, по электронной почте был распро-странен документ под названием "Призыв к действию" ("A Call to Action"), подписанный видными деятелями американской медицины, включая знаменитого кардиолога Бернарда Лауна и бывшего президента бостонского Beth Israel Hospital Митчела Рабкина. Авторы, представляющие все виды медицинской деятельности, предупреждают об угрозе замены того, что они называют "добровольным соглашением между пациентом и врачом" , чисто "деловым ("деляческим"?
– М.Ц.) контрактом", когда "каноны коммерции замещают пра-вила лечения, растаптывая священные ценности врачебной профессии". Далее они пишут, что угрозами и посулами вынуждают врачей и медицинских сестер отказываться от вер-ности соблюдению интересов пациентов, отказываться от наиболее тяжело больных, ле-чение которых не сулит доходов. Все виды медицинских учреждений, в том числе, постороенные на деньги налогоплательщиков, благотворительных организаций и индиви-дуальных жертвователей, присваиваются компаниями, "преданными только Уолл Стри-ту". Прибыли госпиталей, пишут весьма осведомленные авторы "Обращения", достигают $100 в день за одного пациента. Президент одного НМО в каждой подобной сделке "зах-ватывает сотни миллионов долларов", "а страхователи пожирают 46 миллиардов долларов в год". В то же время, число не имеющих медицинских страховок продолжает расти, а сеть общественных госпиталей и клиник уменьшается. Даже многие из обладающих стра-ховкой, не имеют достаточного покрытия расходов на необходимые услуги. Больные из-гоняются из госпиталей. В возрастающей степени нужды пациентов, особенно пожилых, ослабленных и инвалидов, игнорируются, если они не обеспечивают установленного уровня доходности. Гонка за сверхдоходами резко возрастает, из-за чего возможность врачей и медсестер хорошо работать в этой порочной системе сужаются. Далее авторы пишут: "Мы критикуем рыночную медицину не для сокрытия или извинения недостатков прошлого, но чтобы предупредить, что происходящие изменения отдаляют медицину от заботы, честности и достаточности. Мы различаемся по многим аспектам реформ, но следующее мы находим одинаково обоснованным.
1. Лечение и уход (за больными) не должно отклоняться от изначальных своих целей: облегчения страданий, предупреждения и лечения болезней и укрепления здоровья.
2. Стремление к корпоративному доходу и личной выгоде не должно иметь места в здравоохранении
Неумеренное стремление к сверхдоходам ослабляет связи врачей и медицинских сестер с пациентами и должно быть запрещено, так же, как и деловые соглашения, позволяющие корпорациям и нанимателям контролировать лечебный процесс.