Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр
Шрифт:
Несмотря на очевидные недостатки медицинского образования, отмеченные уже мно-го лет назад руководителями, непосредственно занимающимися им, заметных изменений не произошло и не предвидится в ближайшем будущем. Причин этому много: действуют веками сложившиеся традиции, имеет значение то, что, независимо от состояния образо-вания, медицинская наука и практика здравоохранения успешно развиваются. Но, думает-ся, действуют и социальные факторы, всегда влиявшие и продолжающие влиять на здра-воохранение и на подоготовку кадров для него: кому-то существующий статус кво выго-ден. Студенты готовы чрезвычайно высоко оплачивать свое обучение и при этом претер-петь все, о чем писал доктор Коннер, уверенные, что все это окупится в будущем. Уни-верситеты и медицинские школы заинтересованы в более продолжительном высокоопла-чиваемом обучении, а больницы - в почти бесплатном и "рабском" (по выражению того же автора) труде резидентов. Влияние социальных факторов отчетливо видно из сравне-ния американского и советского медицинского образования. Там экономической заинте-ресованности медицинских институтов в продолжительности обучения не было: образо-вание было бесплатным. Тем не менее, и там были отличные специалисты, что отмечали многие иностранные врачи-визитеры. Их становление происходило чаще всего после окончания учебы, уже во время работы под руководством опытного специалиста и путем дальнейшего самостостоятельного постижения избранной специальности, что, напомним, высший орган контроля медицинского образования в США призывает стимулировать и у американских студентов. Поэтому, реально оценивая зависимость систем здравоохране-ния и медицинского образования от социальных условий жизни данного общества, вряд-ли можно ожидать существенных изменений в них: они и впредь будут носить как поло-жительные, так и отрицательные
Какие они? что собой представляют? Начнем с цитаты из статьи, написанной Александром Ангеловым и опубликованной в "Russian Community Journal", издающемся в Бостоне (#10, P.21-22) - одном из нескольких местных рекламных изданий. Автор, види-мо, получил медицинское образование еще в СССР, в США стал M.D., а затем увлекся интегральной медициной - стал последователем доктора Эндрью Вэйла. Он пишет: "Многие надеются только на решение врача лечить принятыми современными методами - таблетками и только ими. Слово и решение врача при этом воспринимаются безого-ворочно. Возник комплекс врача-бога, как его здесь называют. (Подчеркнуто нами - М.Ц.) Врач, по мнению многих пациентов, может все, но если он больше не может помочь то это смерть, это конец. Приговор вынесен высшей инстанцией". Видимо, здесь допущено явное преувеличение, но с тем, что звание врача в глазах многих людей окружено неко-торым флером таинственности, встречаться приходилось. Был у меня в Ленинграде доб-рый знакомый, опытный хирург и интересный, доброжелательный человек. Он отличался также тем, что в случаях, когда пациенты или их родственники изъявляли желание поощ-рить его деньгами перед операцией, он отказывался, сохранив, впрочем, за ними возмож-ность вернуться к этой теме после благополучного исхода ее. Многие другие хирурги и врачи иных специальностей такой щепетильности не проявляли. Отличался он также несмотря на весьма солидный возраст - редким любвеобилием, чем не хвастал, но и не скрывал среди близких ему людей. На вопрос о том, как - при его занятости и далеко не Дон-Жуанских внешних данных и возрасте он находит соответствующие объекты, он отвечал: "Ну как же - хирург, романтика...". Эта "романтика" действовала не только на пациенток, но и на их родственниц, часто молодых, годных ему не только в дочери, но даже во внучки.
Почитание, чуть-ли не преклонение перед званием врача имеет, видимо, историчекие корни, но часто приходилось наблюдать, как врачи искусственно стремятся усилить эф-фект этой "магии". Проявляется в самых различных формах и с разными целями желание утвердить, закрепить свою "власть" или, по меньшей мере, свое - врача - влияние на паци-ента. Это, видимо, рудиментарное чувство и стремление, пришедшее с тех давних времен, когда действия целителей - жрецов, шаманов и пр.
– сопровождались некими "магически-ми" ритуальными действиями, осуществлялись с элементами таинственности. Иногда это может иметь положительное значение для больных. Так, когда-то, когда в аптеках непос-редственно смешивались порошки и готовились разные отвары, настойки и настои, неко-торые врачи, выписывая самые простые лекарства, многозначительно говорили пациенту приблизительно так: "Вот вам рецепт, только не заказывайте это лекарство где угодно, в любой аптеке, а поезжайте туда-то, там найдете маленькую, незаметную аптеку, в которой работает ста-а-а-рый аптекарь. Он лучше всех готовит лекарство, которое я вам прописал, и оно вам обязательно поможет". Такое внушение могло укрепить веру человека в свое выздоровление, что при любых условиях, думается, полезно. Но цели бывают совер-шенно иными.
Кафедрой фтизиатрии в академии, в которой я учился, заведовал профессор Эмдин. В прошлом он, насколько помню, занимал крупную административную должность - руко-водил всем здравоохранением многомиллионного Ленинграда. В академии ему присво-или воинское звание полковника медицинской службы. Но ни былые заслуги, ни пол-ковничье звание не помешало тому, что в период "дела врачей" его, хоть и "краем", но тоже больно задело: унизительные проверки, разного рода шельмование и, наконец, изгна-ние из академии. Лично я предполагаю, что он и вправду не был абсолютно чист перед "социалистическим законом", согласно которому питать какие-либо положительные чув-ства к своему, но еврейскому, народу было преступлением. Он же, видимо, такие чувства в глубине души питал и как-то, вероятно, имел неосторожность это проявить. Впрочем, последнее вовсе не было обязательным в то время. Так вот, задолго до его "разоблачения" и изгнания, в одной из своих лекций он рассказал нам такую, то ли притчу, то ли быль, внеся, по-моему, некоторые изменения в географию и этнический состав ее героев. В небольшом городе (а, быть может, в местечке?
– М.Ц.) много лет работал весьма опытный, уже пожилой врач. Он пользовался огромным, непререкаемым авторитетом, уважением и абсолютным доверием сограждан. Они обращались к нему за разрешением самых разных, не только медицинских, но и сугубо житейских проблем, расчитывая на его безукориз-ненную честность и мудрость, неоднократно продемонстрированные. Он, видимо, очень дорожил своей славой всеведущего и мудрого врача и человека, и для поддержания и подкрепления ее пользовался разными, в т.ч. сомнительного свойства приемами. В част-ности, будущие матери, особенно молодые, обращались к нему с вопросом: кого они "но-сят под сердцем", кто у них родится? И он - представьте себе - "никогда не ошибался", для чего изобрел весьма надежный способ. Выведав наводящими вопросами, кого - маль-чика или девочку - предпочитает будущая мать, затем осмотрев ее, он сообщал ей - к великой ее радости - что ожидаемый ребенок будет именно того пола, какого она желает. Затем "спохватывался": "Да, когда вы ожидаете разрешения? Месяцев через пять, я ду-маю? Да-а-а-а, я уже на свою память не очень надеюсь. Давайте-ка я зафиксирую нашу беседу - у меня даже специальный журнал для этого есть". И в этом журнале записывал пол ребенка, противоположный "предсказанному". В дальнейшем, если его устный прог-ноз оправдывался (ведь шансы на это почти 50 на 50), это укрепляло его славу мудрого и всезнающего врача. В противном случае, если к нему приходили с претензией, он гово-рил: "Подождите, подождите, я ведь не могу все упомнить. Когда вы у меня были? Пять месяцев назад? Сейчас проверим по журналу - ведь я вас записывал?" Затем он доставал журнал, находил соответствующую запись, и демонстрируя ее говорил: "Видите, здесь четко, черным по белому написано "мальчик" (или "девочка"). Так что, извините, вы что-то напутали, никакой ошибки не было". Можно сказать, что такого рода тщеславные действия тоже не приносили вреда людям, но и вполне порядочным подобное поведение врача назвать вряд-ли можно. Впрочем, это, думается, скорее всего, анекдот, но отража-ющий и воспитывающий определенный образ поведения некоторых врачей.
Еще одно воспоминание из времени моей учебы: был у нас один из рядовых препода-вателей терапии. Несмотря на свой "пятый пункт" и не оставляющее сомнений отчество "Моисеевич", он благополучно пережил и компанию борьбы с "космополитами", и "дело врачей", и все последовавшее после этого. Не только пережил, но стал профессором, генерал-майором и начальником кафедры. Очевидно, что для этого нужно было обладать особыми качествами, заслугами, о которых можно лишь строить предположения, Но один, скорее всего, не главный, второстепенный способ созидания своего особого имиджа известен. Выбрав из вновь поступивших больных одного-двух наиболее потенциально эффектных, он заочно, но достаточно подробно, знакомился с их историями болезни и нынешним состоянием. Придя в сопровождении большой свиты сотрудников и обуча-ющихся врачей в большую, многокоечную палату с еженедельным обходом, он выслуши-вал краткие доклады лечащих врачей об одном, другом, третьем и т.д. Подойдя к своему "избраннику", он на первых же словах прерывал доклад, "гипнотизирующим" взглядом глубоко сидящих под густыми бровями глаз впивался в него, и начинал "угадывать": "когда болели малярией?", "по-моему вы перенесли такую-то операцию - когда?" и т.п. И каждый вопрос, каждое утверждение "попадали в яблочко". Нетрудно вообразить, какой эффект это оказывало на этого пациента и на его соседей по палате. Такие же представ-ления устраивались и в небольших палатах, в которые обычно помещали важных персон. А создаваемое у них мнение об этом "кудеснике" могло уже непосредственно влиять на отношение к нему начальства и на его карьеру. Передаваясь из уста в уста, как говорят, это производило обычно огромное впечатление, о нем создавалась легенда как о чуть-ли не "ясновидящем", по меньшей мере, как о совершенно необычном враче, чрезвычайно умелом диагносте. При определенном мастерстве этим можно было пользоваться весьма успешно и самых различных целях.
Примеры, изложенные ранее, взяты, как говорят, с чужих слов, хотя и из источников, заслуживающих абсолютного доверия. Но следующий пример взят из собственного опы-та: я лично в нем принимал - хоть и пассивное - участие. Однажды в клинику поступила истощенная, с постоянным страдальческим выражением на лице, больная Константинова, жительница глухого угла Северо-Запада России. На протяжении многих лет она страдала от жесточайших болей и нарастающей слабости в ногах. Местные медицинские работники ни разобраться в причине этого, ни, тем более, помочь ей, не могли. Единственное облег-чение давал алкоголь. Но состояние ее неуклонно ухудшалось, и даже это "лекарство" перестало ей помогать. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника, выполнен-ных в день ее поступления в клинику, были обнаружены типичные для некоторых опухо-лей конского хвоста (так, согласно анатомической терминологии, называются нервные ко-решки, пучком отходящие книзу от спинного мозга). Эти изменения являются следствием давления этой опухоли на костную ткань позвонков, имеют разные формы в зависимости от расположения ее по отношению к той или иной части их. Но степень этих изменений у данной больной была совершенно исключительной: ни в своей практике, ни в литературе подобного встречать не доводилось. К концу рабочего дня по какому-то другому поводу в кабинет зашел руководитель клиники, и я показал ему эти только-что сделанные и пора-зившие меня снимки. Он их посмотрел, переспросил фамилию больной, и выяснив изна-чально интересовавший его вопрос, ушел. Во время ближайшего недельного обхода кли-ники он, подойдя к этой пациентке, прервал на первых же словах доклад лечащего врача, изъявил желание лично осмотреть ее, и, наподобие ранее упомянутого профессора-тера-певта, стал "являть чудеса". Ощупывая поясничную область, на которой ничего особен-ного не было, он приговаривал "ага, вот здесь", затем - "и здесь тоже", "о, и этот позво-нок!" и т.п. Ошеломленные сотрудники и большая группа обучавшихся в то время врачей восхищенно наблюдали за "чудотворцем". Закончив это действо, он обратился ко мне: "А снимки этой больной уже сделаны?" Я не мог себя заставить "подыграть" ему настолько недостойным мне показался этот моноспектакль - и я ответил, что это та самая больная, чьи снимки я ему показывал несколько дней назад. Но он нашел достойный, на его взгляд, выход из этой ситуации, сказав: "А, так это та больная? Да, да, теперь при-поминаю". Это актерство позволил себе крупный специалист, заслуживший уже к тому времени высокую репутацию, по меньшей мере, во всем огромном Советском Союзе. Теперь, через много лет, невозможно в точности восстановить, чем руководствовался я во время этого эпизода, явно не способствовавшего улучшению отношения ко мне началь-ства. Скорее всего, думается, это была неосознанная, неконтролируемая реакция на воз-никшее и нараставшее по мере развития этого недостойного трюкачества чувство стыда и брезгливости к происходящему, в котором мне - по замыслу "автора" предстояло сыг-рать какую-то, хоть и не ведущую, второ- или даже третьестепенную роль.
Разумеется, далеко не все врачи буквально повторяют и даже имеют возможность прибегать к подобным трюкам. Но по моим многолетним наблюдениям, в какой-то фор-ме чувство превосходства, своей особой значительности, - по сути, то, о чем писал в своей книге доктор Коннер - присуще многим врачам, особенно молодым. Возможно, это про-явление того атавистического чувства, пришедшего с древних времен, о котором уже упоминалось ранее.
Так кто же он - врач - на самом деле и каким хотелось бы, чтобы он был? Мой лич-ный опыт, результаты наблюдения всего пути - от поступления в медицинскую школу (если употребить американскую терминологию) до становления врачом, а потом специа-листом - может, думается, послужить некоей моделью, отражающей не все, разумеется, но главные закономерности этого процесса. Вместе с тем, очевидно, что многие частности и статистические показатели не могут иметь универсального значения, тем более, что в данном случае речь пойдет о весьма специфическом учебном заведении.
Я был зачислен слушателем первого курса Военно-морского факультета Первого ле-нинградского медицинского института в 1939 году. Всего на этот курс было принято око-ло 250 человек. Это были люди разного возраста, разных национальностей, приехавшие из самых различных регионов огромной страны, имея за плечами разнообразный жизнен-ный опыт. Большинство составляли юноши 17-18 лет, только-только окончившие сред-нюю школу. Но было человек 30 - 40 вдвое или даже более старших. Это были офицеры, гл. образом военные фельдшеры, но также военные техники, интенданты и окончившие институт физкультуры, которым по окончании этого учебного заведения были присвоены офицерские звания. Наконец, было несколько рядовых и младших командиров (так они тогда назывались) срочной и сверх-срочной службы. Первый год обучения мы были все на правах слушателей, могли по собственному выбору жить в общежитии или - кто имел возможность - на частных квартирах. Тогда наиболее тесное общение между слушате-лями было практически возможно только в пределах взвода (учебной группы). В 1940 г. этот факультет был преобразован в Военно-морскую медицинскую академию, и нас пере-вели на положение курсантов, приравняв во многих отношениях к рядовым срочной служ-бы. Это означает, в частности, что все мы, за исключением офицеров и сверсрочников, жили уже на казарменном положении. Т.е. подавляющее большинство курсантов обща-лись друг с другом не только во время учебных занятий, но и все остальное время, круг-лосуточно. В таких условиях скрывать что-либо от окружающих было практически невоз-можно, и вскоре проявилось разнообразие курсантов, во-первых, по их личностным харак-терам. В частности, более честолюбивые "выбились" в младшие командиры. Были более и менее предприимчивые, да и во всем другом, кроме, разве, формы одежды, они были в чем-то разными. Да и форма одежды различалась, и не только ростом и размером, но и степенью "надраенности" пуговиц, "блях" (т.е. пряжек ремней), ботинок, да и другими частностями.
Здесь считаю нужным сделать некоторое отступление и отметить, что у меня не было и нет неприязненных отношений с кем-либо из моих сокурсников. Большинства из них, к сожалению, уже нет в живых, а остальные достигли или приближаются к 80-летнему ру-бежу. Пишу об этом, чтобы заранее отмести даже малейшее подозрение в моем желании опорочить кого-либо из людей, с которыми меня связывают воспоминания о нашей общей, во многих отношениях весьма трудной молодости, и к которым у меня нет ника-ких причин питать не-дружественные чувства. Поэтому все последующее привожу не в осуждение кого-либо, а излагаю только факты, имеющие значение для дальнейшего иссле-дования рассматриваемой проблемы.
Большинство на курсе составляли молодые люди, в том же году окончившие среднюю школу. Они, и все принятые на первый курс, сдали приемные экзамены, т.е. формально показали достаточный уровень знаний. Но очень скоро выяснилось, что истинный уро-вень их у разных курсантов был далеко не одинаковым, а у отдельных весьма, даже пора-зительно низким. Уже в течение первого года ряд курсантов были отчислены за неуспе-ваемость или по другим причинам. Некоторым учение давалось с большим трудом, они только после повторной, даже повторных попыток сдавали экзамены по отдельным дис-циплинам. Наконец, были такие, особенно среди офицеров и сверхсрочников, котрые по собственной воле, сочтя, видимо, непосильными для себя предъявляемые требования, предпочли отказаться от намерения получить врачебное образование. В итоге, однако, подавляющее большинство поступивших получили врачебные дипломы. Правда, один на Государственных экзаменах наговорил такое, что Председатель Государственной Экзаме-национной Комиссии - академик-хирург и он же Главный хирург Военно-морского флота, генерал-лейтенант медицинской службы И.И.Джанелидзе сказал ему, что будет особо следить за его службой, и если узнает, что этот врач посмеет заниматься какой-либо вра-чебной деятельностью, кроме физиотерапии, он его отдаст под суд. Выделялась среди нас также другая группа курсантов, добившихся в дальнейшем наибольших успехов: один стал действительным членом Академии медицинских наук СССР, более 10 человек стали профессорами и докторами, а еще больше - кандидатами медицинских наук. Эти в годы учения отличались, главным образом, целеустрмленностью, рано осознанным желанием добиться успеха в определенной области медицины. Располагающаяся между этими край-ними группами основная масса сокурсников, за редкими исключениями, добросовестно отработала врачами самых разных специальностей, в меру своих способностей и возмож-ностей честно выполнили свой профессиональный долг, и многие стали весьма квалифи-цированными специалистами. Известных мне "редчайших исключений" было два: один сокурсник за криминальный аборт был понижен в воинском звании, а другой (тот самый, которому запретили любую другую деятельность, кроме физиотерапии), был, по дошед-шим до меня слухам, лишен врачебного диплома. Думается, такой "расклад" не случаен, а, как уже упоминалось, закономерен, хотя количественное распределение по группам мо-жет быть иным в зависимости от реальных условий приема в медицинские ВУЗ'ы, учебы и дальнейшей работы.