Ничего кроме правды - о медицине, здравоохранении, врачах и пр
Шрифт:
Среди ныне живущих людей миллионы еще в недавнем прошлом были бы обречены на неминуемую гибель от онкологических и многих других заболеваний - нервной, сер-дечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной и др. систем организ-ма. Такая же участь ожидала бесчисленное множество лиц, перенесших разного рода тяжелые травмы. Еще больше в наше время людей, ведущих нормальный образ жизни, которых еще несколько десятилетий назад неминуемо ждала тяжелая инвалидность вследствие потери зрения или слуха, резкого ограничения способности передвигаться и совершать другие необходимые движения.
Используя новейшие достижения в области физики, химии, инженерной мысли, раз-рабатываются новые методы диагностики, позволяющие получать прямую и объективную информацию о морфологическом и функциональном состоянии организма и - что особо важно - на более ранних этапах патологических изменений, которые еще совсем недавно далеко не всегда поддавались точному, а лишь предположительному распознаванию на основании косвенных признаков. Это особо проявилось и имеет исключительно важное значение в диагностике некоторых, наиболее часто встречающихся злокачественных опу-холей (например, молочной железы у женщин и предстательной железы у мужчин), при оказании неотложной помощи и в других случаях, когда фактор времени имеет домини-рующее значение. Проиллюстрируем это одним, профессионально близким мне примером из истории развития диагностики некоторых заболеваний головного
К началу ХХ века неврология и неврологическая диагностика достигли уже высокого уровня развития. Тем не менее, определение характера и точной локализации патологи-ческого очага - причины обнаруживаемых неврологических нарушений - удавалось далеко не всегда. Поэтому лишь специалисты высочайшего класса могли брать на себя смелость поставить такие, например, диагнозы, как "опухоль головного (или спинного) мозга". Впрочем, до поры, до времени, пока врачи не могли помочь в подобных случаях, это не имело существенного практического значения. Таким было положение до конца второго десятилетия двадцатого века: получить прямую информацию о состоянии центральной нервной системы было невозможно. Диагностика в подавляющем большинстве случаев строилась на основании выявленных неврологических нарушений, т.е. видимых, "на по-верхности лежащих" функциональных последствий наступивших изменений. Однако, из-за особенностей анатомо-физиологических отношений в этих органах сложнейшего строе-ния, эти данные, особенно на ранних стадиях развития патологических процессов, далеко не всегда позволяют получить правильное представление о характере и локализации пос-ледних. Так, при некоторых опухолях спинного мозга, из-за нормальных анатомических особенностей его строения (так называемый "закон эксцентрического расположения про-водящих путей"), неврологические симптомы вполне закономерно могут вводить в заб-луждение в отношении места поражения. Т.е., при расположении опухоли в позвоночном канале на одном уровне, неврологические симптомы могут указывать на совершенно инную локализацию ее. По этой причине нейрохирурги нередко не обнаруживали на месте, указанном даже авторитетнейшими невропатологами, фактически имевшейся у больного опухоли, но расположенной в другом участке позвоночного канала. Вспоминаю больного, у которого в высококвалифицированном ленинградском нейрохирургическом учреждении дважды безуспешно вскрывали позвоночный канал, и только при третьей попытке, на третьем уровне обнаружили действительно имевшуюся опухоль (невриному). Чрезвычайно важно, что такие опухоли доступны радикальному удалению, и если это осу-ществлено не слишком поздно, когда еще не развились необратимые изменения спинного мозга, обычно наступает излечение, восстанавливаются пострадавшие функции. Таким об-разом, трудности диагностики могли в подобных случаях приводить не только к тем отри-цательным последствиям, что больные подвергались ненужным и достаточно серьезным хирургическим вмешательствам, но могли также существенно ухудшить перспективы излечения после удаленя опухоли. Не меньше трудностей возникало и в распознавании морфологической сущности патологического процесса, т.к. во многих случаях неврологи-ческие симптомы отражали неспецифические воздействия в виде, например, давления на головной или спинной мозг, которое может быть обусловлено совершенно разными при-чинами, порой требующими различного лечения. Такое состояние диагностики ограни-чивало возможности развития нейрохирургии, до сих пор остающейся единственно спо-собной оказывать помощь такого рода больным.
Уолтер Дэнди - американский врач - внес революционизирующие изменения в диаг-ностику рассматриваемых заболеваний. Дело в том, что головной и спинной мозг как-бы омываются снаружи и изнутри спинномозговой жидкостью. Существенно, что все прост-ранства на поверхности и в глубине мозга, в которых эта жидкость находится, не изоли-рованы, а сообщаются между собой. Толчком к открытию, как это часто бывает, оказался случай: на рентгенограммах черепа одного из пострадавших в период Первой Мировой войны были видны мозговые желудочки (полости, расположенные в глубине головного мозга, в которых в нормальных условиях продуцируется и содержится упомянутая жид-кость). До этого врачи ничего подобного не наблюдали. Оказалось, у этого постра-давшего раневой канал достигал одного из желудочков и, из-за образовавшегося сообще-ния с внешней средой, жидкость из него вытекла, и он заполнился воздухом. Коэффи-циент поглощения рентгеновых лучей этой жидкостью лишь в незначительной степени отличается от такового окружающей мозговой ткани. Поэтому на обычных рентгенограм-мах различить их не представляется возможным. Другое дело воздух: он достаточно контрастен, чтобы различать его на фоне обычного рентгеновского изображения черепа. Дэнди последовательно разработал разновидности искусственного контрастирования воз-духом головного мозга - вентрикулографию и пневмоэнцефалографию, а потом и спинно-го мозга - пневмомиелографию. Это неизмеримо обогатило и уточнило диагностику опу-холей и ряда других заболеваний центральной нервной системы и явилось одним из важ-ных условий бурного развития нейрохирургии. Но вентрикулография искусственно вос-производила то, что случилось с упоминавшимся раненым: воздух вводился непосред-ственно в желудочковую систему мозга. Для этого требуется выполнить самую настоя-щую нейрохирургическую операцию - надрезать покровы черепа, наложить фрезевое от-верстие в его кости, а затем иглой проникнуть через всю толщу мозга в нужный желу-дочек и непосредственно в него ввести газ. При пневмоэнцефалографии воздух или дру-гой газ вводится в ликворные пространства головного мозга через поясничный прокол, непосредственно в пространство, окружающее спинной мозг (точнее, отходящие книзу от него корешки, образующие пучок, названный в анатомии по его внешнему сходству "кон-ским хвостом"), но, из-за отмеченного уже сообщения этого с подобными пространст-вами головного мозга, газ, в зависимости от положения пациента, может быть направлен в них. Эта процедура крайне мучительна, сопровождается резкими болями, иногда обмороч-ными состояниями и эпилептическими приступами, а на первых порах нередко приводила даже к смертельным исходам. Пневмомиелография (исследование спинного мозга путем искусственного контрастирования его газом, введенным в окутывающее его (субарахнои-дальное) пространство, также тягостно для больных и не во всех случаях достаточно информативна.
Несмотря на вполне сознаваемые врачами указанные недостатки этих методик, они широко, даже излишне широко применялись, т.к. были совершенно незаменимы и часто необходимы на протяжении десятилетий. Но развитие новых технологий позволило раз-работать метод компьютерной томографии, разрешающая способность которой настолько выше, что для нее достаточна та незначительная разница в способности поглощать рент-геновы лучи спинномозговой жидкостью и мозговой тканью, и это позволяет различать на получаемых изображениях ликворные пространства без их искусственного контрастиро-вания и всего, с этим связанного. Это был настолько заметный прорыв в возможностях распознавания заболеваний центральной нервной системы и многих других систем и органов, что авторы этого метода были удостоены Нобелевской Премии. Вскоре были с этой же целью разработаны и другие, даже более чувствительные методы исследования, основанные на таких физических феноменах, как магнитный и позитронный резонанс. В итоге, исследования, не только заменившие ранее перечисленные, но и поставляющие врачам более точную информацию о характере и локализации патологических изменений, превратились в безобидные, не связанные с какими-либо чрезвычайно неприятными ощу-щениями, не говоря уже об осложнениях, процедуры.
Ограничимся одним приведенным, но весьма типичным примером в том отношении, что иллюстрирует зависимость роста возможностей врачей в распознавании болезней от успехов в развитии других отраслей знаний и основанных на них новых технологий. И это вовсе не исключение: подобное этому происходило во всех разделах клинической медици-ны. Перечислить все даже наиболее значимые частные достижения не входит в задачи этой работы ограничимся приведенной констатацией весьма впечатляющих успехов в лечении многих болезней и повреждений, еще недавно предопределявших гибель или тя-желую инвалидность людей. Это в большой мере было обусловлено совершенствованием диагностики и, разумеется, разработкой новых, более эффективных методов лечения. Это закономерно: достижения в каждой отдельной из этих отраслей медицины стимулируют и являются важным условием прогресса второй. Однако, как ни важны достижения, осно-ванные на открытиях в точных науках и технологии, наиболее масштабными и многообе-щающими для будущего медицины и здравоохранения стали достижения последних деся-тилетий в знаниях о самом человеке и о строении и функциях его организма, в свою оче-редь, также многим обязанные успехам в других отраслях знаний. Это относится, в пер-вую очередь, к генетике. Со времен Вирхова и на протяжении многих десятилетий "глу-бина" проникновения в сущность патологических процессов ограничивалась клеткой. По характеру изменений клеток стало возможным судить о характере патологического про-цесса, ставить окончательный патоморфологический - диагноз. Это сыграло огромную и безусловно положительную роль в развитии медицинских знаний. Но эти "итоговые" данные мало помогали в понимании конкретных причин и механизмов частных патологи-ческих процессов, но также и таких биологических свойств живых организмов, как нас-ледственность и иммунитет. Ни то, ни другое - быть может, под другими названиями - не могло оставаться абсолютно неизвестным людям с древнейших времен. Не могли же они не знать, что у животных рождаются детеныши того же вида. Не могли не знать, что во время эпидемий одни люди умирают, другие выживают, а третьи и вовсе не заболевают.
Не намного дальше этого в понимании таких явлений лет 50-60 назад ушла и меди-цинская наука. Правда, знали уже, что некое "наследственное вещество" хранится в хро-мосомах клеток; что иммунитет можно создавать искусственно и целенаправленно. За последующий короткий период, исчисляемый всего лишь несколькими десятилетиями, глубина проникновения в сущность этих явлений после открытия роли ДНК и ее стро-ения ("двойной спирали") - достигла уровня, когда появилась возможность не только изу-чать механизмы упомянутых процессов, но и активно вмешиваться в них, даже управлять ими в определенной мере. Стало возможным исследовать генный механизм не только врожденных пороков развития, но и многих заболеваний приобретенного характера. В настоящее время ставится уже задача более масштабного управления с помощью методов генной инженерии иммунной функцией организма, в практическом плане осуществляется (пока, правда, на животных) создание искусственного иммунитета, эффективного ко мно-гим заболеваниям одновременно.
Сообщения об отдельных частных успехах на этом пути часто появляются на стра-ницах массовых изданий в виде лаконичных сообщений типа "Обнаружен ген, ответст-венный за развитие рака такого-то органа". У читателей подобных сообщений, ставших рутинными, может сложиться "облегченное" впечатление о такого рода открытиях, будто дело это обыденное и не особо сложное: то ли дело обнаружение новой звезды астро-номами или элементарной частицы в ядерной физике!
– может некто подумать. Чтобы читатель мог получить отвечающее реальности представление не только о полученных ре-зультатах и о возможных перспективах их внедрения в практику здравоохранения, но и о том, каким сложным и трудным путем, каким огромным и разнонаправленным поиском многих коллективов ученых и их сотрудников в разных странах эти результаты были по-лучены, рассмотрим два примера. А это - в свете нашей задачи создания именно такого, отвечающего реальности представления о медицинской науке и о путях ее развития - полагаем нужным и важным. Без этого невозможен ответ на вопрос, вынесенный в название этой главы.
Отметим предварительно, что об актуальности и значимости поисков эффективных средств борьбы со СПИДом - с "чумой ХХ века" - говорить считаем ненужным из-за оче-видности этого. После установления "виновника" этого заболевания и путей его распрост-ранения, исследования были устремлены по пути, предложенному Паулем Эрлихом более ста лет тому назад для борьбы с "чумой Х1Х века" - сифилисом. Это было тогда, по сути, новым направлением в медицинской науке, что было по достоинству оценено мировой научной общественностью: за эти свои работы П.Эрлих был в 1908 году удостоен Нобе-левской Премии. Это были поиски того, что автор данного направления в медицине об-разно назвал "волшебной пулей", т.е. лекарственного средства, которое поражало бы воз-будителя болезни, но не повреждало бы организм заболевшего человека. Начались и продолжаются также попытки использовать в борьбе со СПИДом давно проверенное и весьма эффективное средство профилактики и лечения инфекционных заболеваний - спе-цифическую вакцинацию - и на этом пути также намечаются успехи. Менее известным для "не-посвященных" оставалось то, что в тиши лабораторий исследователей зарожда-лось другое, ранее невозможное направление противостояния этой угрозе, которое, следуя примеру Эрлиха, можно назвать поиском "щитов" или "брони", не дающей возможности возбудителю в достаточной мере проникнуть в тело человека и развить в нем свою губи-тельную деятельность.
В журнале "Scientific America" за сентябрь 1997г. была опубликована статья двух из-вестных американских специалистов в области медицинской генетики - Стефена О'Брайена и Майкла Дина - под названием "В поисках генов, сопротивляющихся AIDS" и подзаголовком "Генетическая особенность, защищающая от AIDS, уже открыта, но вско-ре ожидаются другие находки, которые откроют абсолютно новые пути развития методов предупреждения и лечения". У кого-то, возможно, такое, ко многому обязывающее, ут-верждение может породить скептическое отношение: дескать, сколько их уже было и сколько сейчас появляется трескучих, многообещающих заявлений, в итоге оказывающих-ся если не абсолютно пустым звуком, то, в лучшем случае - явным преувеличением значимости достигнутого, обычным в рекламной практике. В данном случае статья напи-сана солидными исследователями, в строго академическом стиле, без какой-либо аффекта-ции и без малейших признаков самовосхваления или преувеличения чего-либо. Эта статья настолько насыщена содержанием, настолько "обезвожена" авторами, что кратко изло-жить все ее содержание в виде, доступном пониманию массового читателя, часто незнако-мого с современной генетикой и ее терминологией, вряд-ли возможно. Поэтому ограни-чимся лишь пересказом фрагментов статьи, которые и для автора данной книги - тоже не специалиста в области генетики и молекулярной биологии представляются наиболее по-казательными и важными в свете поставленных здесь задач, для отражения хотя-бы общей картины того, как и в каком направлении развивается современная медицинская наука.