О мышлении в медицине
Шрифт:
Krehl пытался представить возникновение, распознавание и лечение внутренних болезней, описывая происходящие при них процессы. Он хотел показать, что происходит в организме, если в нем распространяется болезнь, и объединил все это под понятием патологической физиологии. Он при этом не упустил из вида анатомии, но напомнил о великих физиологах прошлого, которые все были также и анатомами, и в своих лекциях рассматривали строение и функцию органов как одно целое. Он понимал, что каждая форма рассмотрения имеет значение в зависимости от поставленных перед нею задач, но что каждая из них так же важна, как и другие, так как они одна другую дополняют и одна в другой нуждаются. Благодаря Вирхову болезнь стала местным процессом. Можно утверждать, говорил также и Krehl, что ряд болезненных состояний, несомненно, требует локалистического рассмотрения; кроме
Морганьи в свое время выпустил свою знаменитую книгу о местонахождении болезней; также и теперь следует сказать, что при целом ряде состояний можно с полным правом говорить о месте болезни. Но при значительно большем числе изменений структуры, состава и функции следует обращать внимание именно на это, а не на одну только патологическую анатомию. Мы видим это при многочисленных болезнях, а особенно при инфекциях с поражением какого–нибудь одного главного органа.
Krehl в начале XX века высказал мнение, что физиологии человека в сущности еще не существует, так как все то, что мы знаем, получено при исследованиях на животных; следует установить, что является обычным, что является правилом. «Всякое болезненное состояние, — писал он, — взятое в отдельности, вероятно, также и хорошо известное и кажущееся совсем простым, в противоположность обычным представлениям, окажется значительно более сложным. Но говорит ли это против принципа Морганьи и Вирхова? Нет. Место болезни является лишь более распространенным, более того, имеется не одно место; каждая болезнь имеет несколько и даже много мест».
Но бывают — и на этом основано учение, которое создал Krehl, — болезненные состояния, которые невозможно безоговорочно вставить как звенья в цепь мыслей Вирхова. Как пример Krehl приводит заболевания щитовидной железы, нарушения обмена веществ, некоторые инфекционные болезни и гемофилию.
Что локалистические взгляды Вирхова часто необоснованны, показывают и инфекционные болезни, при которых заразное начало и выделяемые им яды обращаются во всем организме и вызывают изменения во всех клетках. Каждый из нас, говорит Krehl, может мыслить только в рамках своего времени; поэтому нет никаких оснований окончательно решать вопрос о местных и общих болезнях; только будущее разрешит этот вопрос; при целом ряде состояний это будущее обратится против основных взглядов Вирхова.
Krehl высказывает также и мысль, которая впоследствии стала как бы мировоззрением врачей: «Человек есть одно целое и этот человек заболевает». Также и старые врачи придерживались этого взгляда и знали только состояние болезни всего организма. Никто, разумеется, не отрицает, что тело человека слагается из систем органов. Но если патолог изучает только расстройства со стороны тканей и их корреляции, то он пропускает существенное в целостности всех тканей и клеток, составляющих личность. Подобных взглядов придерживаются и при физиологическом исследовании. Krehl также высказывает мысль, что здесь уже нельзя обойтись без «философии природы». Но это понятие, которое теперь так хулят, следует, по его мнению, в неразрывной связи с индуктивным исследованием снова восстановить в его правах; только тогда возможно достигнуть успеха в этом вопросе.
Итак, Krehl понимает под патологической физиологией не полное господство функции, но сочетание между патологической анатомией и физиологией, когда при изменении функции клетки рассматривается также и действие на остальные органы, т. е. на организм в целом. В этом смысле патологическая физиология указывает врачу путь для его медицинского мышления. При этом, конечно, дело не обходится без систем и теорий. Но цель связана с естественнонаучным анализом течения болезни. Врач учился и должен научиться мыслить в духе Вирхова. Если он приходит к постели больного и на основании своего исследования ставит диагноз, например воспаления легких, то он представляет себе больной орган, каким он мог бы увидеть его при вскрытии, как бы видит уплотнение ткани, заполненной воспалительным экссудатом, и благодаря этому сразу объясняет себе субъективные расстройства, беспокоящие больного, легкое которого ограничено в своей функции. Но он видит также, как это заболевание легкого влияет на остальные органы — на сердце, на кровообращение и т. д.; короче говоря, он мыслит также и в духе патологической физиологии. И, правильно представляя себе теперь анатомию и физиологию данного больного, врач приходит к пониманию данного случая в целом и тем самым возможностей терапии. Таким и должен быть современный врач.
Такой способ рассмотрения, разумеется, более сложен, чем чисто патологоанатомический. Но он более соответствует действительности, а ведь в этом все дело. Ибо, когда мы представляем себе и понимаем обе стороны заболевания — изменения в органе и их последствия (или в обратном порядке), то нам легче лечить больного.
Все медицинское мышление, как ему обучал Вирхов, было чересчур односторонним, чтобы удовлетворять врача. Терапевтический нигилизм, проявлявшийся Шкодой и его последователями, нужно было объяснять не только отсутствием соответствующих лекарств, но также и односторонним анатомическим способом рассмотрения, который был создан венской школой, а затем благодаря Вирхову стал классическим. Следует повторить: все это нисколько не умаляет гениальности таких людей, как Рокитанский и Вирхов, но анатомия составляет только одну половину: нужна также и физиология — мышление в духе патологической физиологии.
Если мы смотрим на больного с точки зрения, с одной стороны, патологоанатомической, а с другой — патологофизиологической, то это уже мышление, имеющее в виду принцип целостности и в настоящее время ставшее всеобщим врачебным мировоззрением.
Это целостное рассмотрение относится как к единичному случаю, так и к способам лечения, показанным в этом случае. В сущности это две различные вещи, но они связаны между собой, так как цель их в том, чтобы изыскать наилучшие возможности для восстановления здоровья.
Основой этой современной формы мышления является то, что теперь называется психосоматической медициной. В ней, конечно, нет ничего нового. Ибо уже в древнейшие времена знали о связях между телом и душой, и, если о психосоматической медицине не говорили, то все же сознавали, что душевные волнения могут вызывать болезненные состояния тела. Примером может служить случай со знаменитым врачом древности Эрисистратом, который был приглашен к сыну царя, так как этот цветущий юноша постепенно угасал, причем врачи не находили причины его заболевания. Эрисистрат исследовал больного по правилам того времени и ощупал его пульс; он установил, что пульс больного учащался всякий раз, как любимая рабыня царя входила в комнату. Диагноз Эрисистрата был короток: несчастная любовь; мы ведь знаем, что она во все времена была способна приводить к заболеваниям. Эрисистрат посоветовал царю отказаться от рабыни и отдать ее сыну. Это простой пример, но и в позднейших сочинениях врачей часто встречаются указания на нередкую зависимость между душевными переживаниями и заболеванием тела. Впоследствии И. П. Павлов, бывший не клиницистом, а физиологом, как уже говорилось выше, создал научные основы психосоматики, разработав учение об условных рефлексах. Но понятие и термин «психосоматика» возникли лишь незадолго до второй мировой войны и из Америки были перенесены в Европу и в другие страны.
Психосоматика охватывает всю медицину. Ее нельзя рассматривать как особый предмет; врачи только должны понять, как огромно влияние душевного мира нй все телесное. Вначале те, которые обращали внимание на это влияние, — сталкивались с сопротивлением, так как учение это как теория не входило в рамки обыкновенной школьной медицины; но в настоящее время многие клиницисты уже обращают внимание студентов на психосоматические связи.
Один из нагляднейших примеров того, что называется психосоматикой, — это язва желудка. Даже врачи, не являющиеся сторонниками психосоматического мышления, допускают, что именно при этом заболевании психический фактор играет очень большую роль. Были также сделаны попытки искусственно вызвать язву желудка экспериментально; для этого подопытных животных подвергали всевозможным психическим воздействиям, но эти эксперименты пока еще не вполне убедительны.
У человека слизистая оболочка желудка чувствительна, так как она весьма лабильна и легко выходит из состояния равновесия. Слизистая оболочка желудка сама по себе, пока она здорова, конечно, защищена от воздействия желудочного сока; иначе у каждого человека желудочный сок разъедал бы слизистую оболочку с образованием язвы. Но эта слизистая оболочка чувствительна и в ней легко возникает язва, которая для своего заживления, часто требует значительного времени. При эксперименте на животном вызвать свежую язву удается, но язва желудка у человека — процесс медленный и поэтому не тождественный язве, экспериментально полученной у животного.