О мышлении в медицине
Шрифт:
Наиболее ярко указанные традиции и особенности отечественной медицины проявились в деятельности и трудах великого русского клинициста–терапевта С. П. Боткина (1832— 1889). Разработанная им система врачебного мышления — строго научная, основанная на единстве аналитического и синтетического методов исследования, лишенная схематизма и односторонности. С. П. Боткин считал недопустимым, чтобы теоретические знания врача ограничивались только кругом медициских дисциплин. «Для будущего врача научного направления, — писал он, — необходимо изучение природы в полном смысле этого слова» [18] . С. П. Боткин стремился к тому, чтобы приемы, употребляемые в клинической практике для исследования, наблюдения и лечения больного, стали приемами естествоиспытателя, основывающего свои заключения на возможно большем количестве строго и научно наблюдаемых фактов.
18
С. П. Боткин.
Рассматривая субъективный (расспрос) и объективный методы исследования в их единстве, С. П. Боткин указывал, что изучаемый больной является предметом «научного исследования, обогащенного всеми современными методами; собрав сумму анатомических, физиологических и патологических факторов данного субъекта, группируя эти факты на основании наших теоретических знаний, вы делаете заключение, представляющее уже не диагостику больного, ибо, собирая факты, представляющиеся в исследуемом субъекте, путем естествоиспытателя, вы получите не только патологические явления того или другого органа, на основании которых дадите название болезни, но вместе с этим вы увидите состояние всех остальных органов, находящихся в большей или меньшей связи с заболеванием и видоизменяющихся у каждого субъекта. Вот эта–то индивидуализация каждого случая, основанная на осязательных научных данных, и составляет задачу клинической медицины и вместе с тем самое твердое основание лечения, направленного не против болезни, а против страдания больного» [19] .
19
С. П. Боткин. Курс клиники внутренних болезней, т. I. М., 1950, стр.336.
Опубликованные С. П. Боткиным «Клинические лекции» — образец указанного подхода к больному человеку. Именно благодаря такому методу исследования С. П. Боткин совершил открытия, которые оказали существенное влияние на дальнейшее развитие врачебного мышления. В частности, в 70-х годах прошлого столетия он установил, что изменения функции сердца часто не бывают пропорциональны анатомическим изменениям и пришел к выводу об их зависимости от центральных нервных аппаратов, а через них от условий окружающей среды. Это и ряд других аналогичных открытий показывали несостоятельность анатомо–локалистической точки зрения, давали толчок развитию функционального направления в медицине, вносили чрезвычайно важную лепту в разработку теории нервизма.
Оригинальное направление в развитии врачебного мышления создал выдающийся русский терапевт Г. А. Захарьин (1829–1897). Придерживаясь основных материалистических принципов отечественной медицины, Г. А. Захарьин довел до совершенства анамнестический метод исследования, суть которого заключается в тщательном изучении условий труда и быта больных с целью установления причины болезни, «ее профилактики и «постижения связи всех явлений данного болезненного случая».
Путем всестороннего опроса и осмотра больного Г. А. Захарьин стремился выявить функциональные отклонения в жизнедеятельности организма, учитывая при этом, что не всегда обнаруживается параллелизм между функциональными и морфологическими изменениями и нередко первые могут быть предвестниками последующих органических изменений. Его метод давал возможность определять с большой точностью индивидуальные особенности организма, характер и величину его функциональных расстройств и диагностировать такие заболевания, которые протекают без резко выраженных объективных признаков.
Анамнестический метод в соединении с физическим и лабораторными методами исследования дал Г. А. Захарьину и его последователям могучее оружие для раскрытия сущности заболевания. Французский клиницист Huchard писал по поводу анамнестического направления Г. А. Захарьина: «Школа Захарьина опирается на наблюдения, на точные знания анамнеза и этиологии, на расспрос, возведенный на высоту искусства. Слава этого метода и широкое его распространение были обусловлены не только его простотой и логичностью, щажением больного, но большой практичностью и свойством этого метода выявлять начальные изменения функциональной деятельности больного организма» [20] .
20
Progres medical, 1893, No 27.
Наибольшую ценность представляют «Клинические лекции» Г. А. Захарьина, которые были переведены на немецкий, английский и французский языки. Они явились образцом врачебного мышления, демонстрировали необыкновенную наблюдательность, способность к синтезу на основе анализа данных анамнеза, объективного и лабораторного исследования и глубоко продуманной комплексной терапии.
Из приверженности к функциональному направлению в клинике внутренних болезней и всей системы врачебного мышления, разработанной Г. А. Захарьиным, с необходимостью следовала мысль о неразрывной связи лечебных и профилактических мероприятий. Г. А. Захарьин уделял исключительное внимание вопросам совершенствования и индивидуализации лечения, предлагая врачам пользоваться такими лечебными приемами, где на первом месте господствовала бы творческая мысль, а не шаблон, вычитанный из книг или приобретенный от учителей. Наряду с лечебными мерами врач должен, по мнению Г. А. Захарьина, думать о необходимости предупредительных мер, без которых его помощь может оказаться призрачной. «Победоносно спорить с недугами масс может лишь гигиена». Поэтому распространение гигиенических знаний среди населения, внедрение профилактики и гигиены в медицину и саму жизнь Г. А. Захарьин считал «одним из важнейших, если не важнейшим предметом деятельности всякого практического врача».
Существенный вклад в развитие врачебного мышления внес выдающийся русский клиницист А. А. Остроумов (1844–1908), который рассматривал деятельность врача как чисто научную. Под последним он подразумевал не одностороннее увлечение лабораторными и инструментальными методами, а умение диалектически мыслить, исследовать самого больного, разбираться в закономерностях влияния на него окружающей обстановки.
Врач, по его мнению, должен руководствоваться сознанием, что врачебная деятельность не ограничивается стремлением помочь больному освободиться от болезни. Он должен иметь в виду более общую научную задачу — «узнать причины заболеваний человека в среде».
Сам А. А. Остроумов связывал решение этой задачи с углублением ориентации врачебного мышления на использование достижений и закономерностей биологии для клинической медицины и патологии. Указанная ориентация проявилась прежде всего в разработанном А. А. Остроумовым методе исследования больного. «Цель клинического исследования, — писал он, — изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства… предметом нашего изучения служит больной человек, нормальная жизнь которого нарушена условиями его существования в среде» [21] . Основная задача обследования заключается, по мнению А. А. Остроумова, в том, чтобы в каждом случае установить индивидуальные особенности, не позволившие приспособиться к условиям окружающей среды и существовать без болезни. Для этого он считал необходимым дополнить обычные объективные и субъективные методы исследования таким анамнезом, который дал бы общую историю развития организма в среде с его наследственными качествами и приобретенными признаками, а также необходимые сведения о здоровье родителей, предков и ближайших родственников больного. Особый интерес он проявлял к тому, чем болел исследуемый и как он переносил болезни.
21
А. А. Остроумов. Избранные труды. М., 1950, стр.36.
А. А. Остроумов считал, что врач не должен ограничивать диагноз определением болезни; ему необходимо еще знать, почему данный индивидуум заболел в условиях его среды; что сделало его организм неспособным противостоять вредным влияниям среды, предрасположило его к заболеванию; почему болезненное изменение произошло в том, а не в другом органе; почему болезнь приняла то, а не иное течение.
Анатомо–локалиcтический подход к диагностике А. А. Остроумов рассматривал, как явно недостаточный, отмечая, что при аналогичных патологоанатомических изменениях органов, функции их изменяются различно в зависимости от индивидуальных свойств больного. Чтобы уяснить значение патологических изменений органов для развития патологического процесса, он считал необходимым тщательно исследовать весь организм.
В понятие диагноза А. А. Остроумов вкладывал широкое представление о состоянии больного, о его функциональных возможностях, о тех условиях, которые могут помочь компенсировать нарушенное здоровье. Особое внимание он уделял функциональному диагнозу, предложив для этой цели схему обследования функциональных возможностей отдельных органов и всего организма. По этой схеме определялась та работа, которую орган способен выносить без утомления и расстройства, влияние функции одного органа на функции других при разной работе, условия, характер и последовательность расстройства функции органов, наконец, те условия, при которых расстроенная функция опять становится нормальной и организм возвращает свое равновесие.