Общая психопаталогия
Шрифт:
§1. Обследование больных
(а) Общие положения
Любое обследование душевнобольного связано с необходимостью сочетать ряд взаимно противоположных факторов. С одной стороны. мы должны подчиниться особенностям личности больного и предоставить ему возможность высказаться до конца. С другой стороны, мы должны исследовать ситуацию с нескольких методологически определенных точек зрения, имея в виду определенные пели. Пренебрегая вторым из названных двух аспектов, мы получим хаотическое нагромождение деталей. Пренебрегая первым аспектом, мы придем к искусственной систематизации частностей согласно немногочисленным, раз и навсегда установленным категориям: в этом случае мы не сумеем увидеть ничего нового и. более того. рискуем осуществить насилие над нашим материалом. У идеального исследователя богатый набор методологически выверенных точек зрения сочетается с умением адаптировать их к каждому отдельному случаю.
Отсюда следует, что мы не можем обследовать больного, пользуясь только определенным готовым набором вопросов — при том. что для некоторых частных целей такой устойчивый набор мог бы принести пользу. Стандартные анкеты помогают начинающим врачам, не имеющим прочного общетеоретического фундамента. Они могут быть полезны также для освежения памяти. Но самое лучшее и важное для исследователя — стимул, получаемый им от самого больного и от совокупности наблюдаемых явлений. Необходимо, чтобы вопросы варьировались. Набор вопросов должен каждый раз обновляться с учетом того. что представляет собой личность больного, какие сведения о больном удалось получить к моменту начала обследования, каков характер взаимоотношений врача с больным, в каком состоянии находится сознание больного и т. п. Вот почему мы не должны прилагать к нашим больным никаких готовых схем: вместо этого мы должны уяснить себе. какие именно моменты требуют прояснения и какие подходы следует иметь в виду, приступая к обследованию. Что касается методических подходов. то их можно извлечь из опыта общей психопатологии и, в частности, из опыта специальной психиатрии по анализу отдельных типов болезней. Успешный подбор вопросов возможен только при условии, что мы обладаем определенным запасом общих знаний. Концептуальные схемы и структура нашего концептуального знания — настоящие «органы чувств», определяющие наш образ действий при разработке и постановке вопросов. Если умение варьировать ход обследования представляет собой искусство, предполагающее творческий подход к каждому отдельному случаю, то умение сообщить полученную информацию так. чтобы она имела хоть какую-то ценность, относится всецело к области науки — ибо чтобы добиться в этом деле успеха, нужно неукоснительно держаться четко установленных понятий. Нет смысла создавать собственные —неизбежно туманные и неопределенные — психопатологические понятия ad hoc для каждого отдельного случая и предавать их забвению сразу же при переходе к следующему случаю. Обследуя отдельные случаи, психопатолог работает творчески, каждый раз по-новому — тогда как сообщая свои результаты, он должен придерживаться некоторых четко установленных понятий и вводить новые понятия с величайшей осторожностью, имея в виду возможности их дальнейшего использования.
(б) Методы обследования
Первым и важнейшим методом обследования была и остается беседа с больным. Собеседование может принимать самые разнообразные формы. Мастерство психиатра заключается в том. чтобы проводить его. следуя определенной системе и в то же время гибко адаптируясь к каждому отдельному случаю. Настоящий мастер при собеседовании исключает собственную личностную позицию, причем не только на уровне словесного выражения мыслей, но и во всем том, что касается поведения и внешнего облика. Врач, стремящийся всячески «отстоять» свою позицию, свой медицинский «авторитет» и создать впечатление собственного интеллектуального превосходства, почти наверняка не достигнет взаимопонимания с пациентом. Нужно обладать достаточно сильной индивидуальностью, чтобы выказать готовность к полной самоотдаче и позволить себе определенное «соучастие». Нужно суметь отказаться от демонстрации собственной «точки зрения» в речи, облике и других внешних проявлениях. Хороший исследователь должен говорить по возможности мало и позволять высказываться пациенту. Во время собеседования он должен обращать внимание на поведение и жестикуляцию, а также на все те незначительные экспрессивные проявления (интонации голоса, улыбки, взгляды), которыми бессознательно определяется итоговое впечатление. Мы используем наше первое впечатление от встречи с человеком. Оно неповторимо, внезапно, единственно в своем роде и иногда внушает нам ощущения, которые подтверждаются значительно позднее. Психоанализ пытается обогатить результаты, предоставляя пациенту возможность рассказывать свои сны и выявляя свободные ассоциации в процессе наблюдения за возникающими при этом экспрессивными проявлениями.
Нужно научиться вступать в контакт с душевнобольными. С самого начала следует всячески избегать всего, что может вызвать у больного реакцию отчуждения и неприязни. Необходимо держаться с вежливым безразличием, слушать внимательно и, независимо от собственных воззрений, слегка «подыгрывать» пациенту в его представлениях и суждениях. Мы не должны отказывать в значимости ничему из того, что сам пациент считает существенным. Наши оценки мы должны хранить при себе.
Собеседование дополняется целым рядом вспомогательных, но также весьма важных методов. Мы пытаемся извлечь объективный материал из анамнеза, основанного на сообщениях родственников и знакомых: мы стремимся восстановить достоверную биографию на основании разного рода документальных свидетельств. Многое можно понять на основании знакомства с письмами, автобиографическими материалами и другими писаниями больного. Если больной готов и способен дать описание собственного психотического опыта, следует попросить его об этом. Чтобы завершить обследование личности больного, мы можем прибегнуть к тестированию умственных способностей, используя для этого хорошо разработанную схему, включающую описание изображения. повторение короткого рассказа и прочее. Изредка мы можем ставить настоящие психологические опыты. Соматическое обследование необходимо в любом случае, хотя оно сравнительно редко (главным образом при органических церебральных нарушениях и симптоматических психозах) приводит к результатам, существенно важным для оценки душевной болезни.
(в) Цели обследования
При помощи объективных данных и благодаря сообщениям самого больного мы стремимся получить полное и целостное жизнеописание, учитывающее комплекс психических, социальных и соматических связей. Далее, мы пытаемся узнать что-то о содержании психической жизни больного. Не склоняя его специально к самонаблюдению или концентрации на себе и собственной душе, мы пытаемся вести разговор так, чтобы выявить его представления, воззрения, убеждения, идеи, равно как и его мнение о своем положении относительно окружающих. Прежде всего мы пытаемся уловить то, что действительно важно с точки зрения психопатологии — например, указания на преследование или злонамеренное вмешательство. Любая подробность, в том числе и такая, которая самому пациенту кажется совершенно несущественной и упоминается им между прочим, может стать исходным пунктом для более детальных расспросов.
Инстинктивной способностью исследовать биографические детали и содержание психической жизни обладает даже начинающий врач. Известно, однако, что существует и другая, более сложная, но. пожалуй, более важная половина обследования. Для достижения феноменологической ясности мы должны направлять наших больных таким образом. чтобы они, по мере своих возможностей, выявили для нас форму своего душевного переживания и, сосредоточившись на самонаблюдении, позволили нам понять не только содержательный, но и субъективный аспект переживания. Мы побуждаем больного сравнивать переживаемые им состояния друг с другом. В той мере, в какой сам больной становится настоящим наблюдателем, мы используем его собственные психологические суждения. Таким образом мы можем получить в свое распоряжение данные об обманах восприятия, бредовых переживаниях, аномалиях сознания «Я» и т. д.
Все эти цели достижимы только при условии, что рассудок больного находится в относительной сохранности. Необходимо, чтобы больной был готов дать нам информацию; необходимо также, чтобы его изложение выказывало определенную связность. Когда сознание больного изменено, перед нами со всей ясностью встает проблема, с которой, вообще говоря, мы в той или иной мере сталкиваемся при любом обследовании: проблема описания и анализа мгновенного состояния, проблема картины душевного состояния. Мы пытаемся определить состояние сознания, способность сосредоточивать внимание, последовательность обследования. Но бывают и исключения, подтверждающие хорошо известную закономерность: корректная процедура состоит не в последовательном избегании рискованных приемов, а в их целенаправленном применении. Если врач прибегает к суггестивному вопросу, он должен делать это сознательно и уметь критически оценивать ответы. Врач. желающий осуществить обследование без помощи суггестивных вопросов, сможет узнать значительно меньше. Если не принимать во внимание случаи, когда определение степени внушаемости является непосредственной задачей, вопросы о различных событиях психической жизни (обманах восприятия у больных шизофренией и т. п.) можно задавать спокойно, не опасаясь их суггестивного воздействия. Многие больные вообще не обладают внушаемостью. Врачу нужно соблюдать осторожность, сообразуясь с мерой внушаемости каждого больного. Понятно, что при обследовании лиц, характеризующихся повышенной внушаемостью (в частности, больных истерией), суггестивные вопросы безоговорочно исключаются.
В завершение обследования врач должен дать оценку всем полученным результатам и сформулировать диагноз, то есть найти для данного случая место в существующей классификации болезней. Многочисленные моменты, которые следует при этом учитывать, изучаются в курсе специальной психиатрии. Приведем пример, указывающий на один момент общего характера, который играет определенную роль в диагностике неизлечимых психозов и имеет отношение прежде всего к технике обследования.
Больному предоставляется возможность подробно рассказать о себе и своих переживаниях; если что-то остается неясным, задаются вопросы. Таким образом врач прослеживает всю жизнь больного, обращая особое внимание на те годы. к которым, насколько можно судить, восходит начало болезни. Бывает, что врач. сопереживающий своему больному, сначала отмечает неясный, туманный характер обнаруживаемых связей, а под конец приходит к их полному непониманию. Врач отмечает эти связи, сопоставляет их друг с другом и. наконец, видит. что они могут быть поняты или что они множатся и в определенный момент сходятся. В итоге врач выявляет наиболее яркий и выразительный признак душевной болезни. Этот признак не может быть продемонстрирован в форме отдельного симптома, но благодаря сопереживанию он производит на врача сильнейшее впечатление, поскольку воспринимается как ощутимый пробел в его собственном понимании. Даже в тех случаях, когда мы более или менее уверены, что за переживанием непонятного)) кроется некий «процесс», нам необходимо попытаться выявить отдельные элементарные симптомы, которые могли бы подтвердить нашу уверенность. Нужно отметить, что поиск таких симптомов в подавляющем большинстве случаев заканчивается успешно. Незаметный, «бессимптомный» процесс всегда внушает сомнения относительно правильности поставленного диагноза.
На основании результатов обследования пишется история болезни. О том, как именно следует писать истории болезни, существуют разные мнения. Общее требование состоит в том, что они должны быть объективны. Отчет о фактах должен быть живым и выразительным: суждения, выводы, бессодержательные схематические категории должны избегаться. Но описание должно быть избирательным — ибо стремясь к полноте, мы рискуем растянуть наше описание до бесконечности.
мыслей и т. п. с помощью соответствующего подбора вопросов и вспомогательных экспериментальных методов (таких, как предъявление тест-изображений и т. п.). Нам часто приходится удовлетворяться регистрацией спонтанных высказываний больных и описанием их поведения; это относится, в частности, к случаям острых психозов, когда необходимая связь с пациентом не устанавливается.
(г) Точки зрения, с которых оцениваются результаты обследования
В связи с показаниями больных постоянно возникает вопрос о степени правдивости и надежности. Мы слишком часто обнаруживаем, что полученная нами информация не соответствует истине. Преднамеренная ложь, непреднамеренно искаженные воспоминания, вытеснение тех или иных элементов психического содержания — все это играет существенную роль, и поэтому мы должны всячески стремиться к получению объективных данных для контроля известной нам информации. Феноменологическая полнота показаний страдает от того, что больные не подвергают свои переживания достаточно глубокой психологической переработке, что их интересы слишком узки: поэтому пробелы, как правило, неизбежны. Симуляция душевной болезни встречается редкой Правда, симуляция может быть одним из компонентов душевной болезни — в частности, при истерических психозах (например, при некоторых реактивных психозах); но по мере развития психоза она исчезает. Чаще встречается диссимуляция, то есть утаивание болезненных симптомов: хронический параноик скрывает свою бредовую систему, зная. что все считают ее совершенно безумной; больной меланхолией скрывает свое глубокое отчаяние за спокойной и улыбчивой личиной в надежде, что его посчитают выздоровевшим и тогда он получит долгожданную возможность совершить самоубийство.