Общая психопаталогия
Шрифт:
В качестве цели психотерапевтических усилий часто называют «здоровье». трудоспособность, способность реализовать собственные возможности и получать удовольствие (Фрейд), адаптацию к обществу (Адлер), радость творчества и способность испытывать счастье. Нечеткость и многочисленность подобных формулировок указывает на то, что все они, по существу, сомнительны и проблематичны.
Цель психотерапии определяется мировоззренческими соображениями, и уйти от этого невозможно. Эти соображения могут затемняться привходящими моментами или подвергаться хаотическим искажениям, но нам не дано разработать такую психотерапию, в которой не было бы ничего, кроме чистой медицины и которая в самой себе содержала бы собственное обоснование. Сказанное относится даже к тем случаям, когда предметом рассмотрения служат отдельные явления и симптомы. Например, в качестве самоочевидной цели лечения признается стремление к тому, чтобы вывести пациента из состояния тревоги. Но в то же время невозможно отказать в справедливости утверждению фон Гебзателя: «Несомненно, стоит стремиться к жизни без страха; но вовсе не очевидно, что стоит стремиться к такой жизни, из которой была бы изгнана тревога… Кажется, что большие массы людей, особенно в наше время, живут, не испытывая тревожных ощущений, и причина этого состоит в полном отсутствии у них какого бы то ни было воображения, в сердечной „черствости». Такая свобода от тревоги есть не что иное, как оборотная сторона почти полной потери свободы вообще. Отсюда ясно, что возбуждение тревоги и связанное с этим развитие способности к сочувствию и взаимопониманию может стать жизненной задачей для человека, охваченного Eros paidagogos».
Противоположное по смыслу определение цели находим у Принцхорна. который в какой-то момент утверждает, что любые психотерапевтические школы неизбежно характеризуются сектантской природой (в другом месте своего труда он усматривает будущее психотерапии в объединении с общемедицинской практикой). Согласно Принцхорну, мировоззренчески независимая психотерапия невозможна в принципе. Он ставит перед психотерапевтом невероятно высокие задачи, видит в нем «посредника между насыщенным тревогой состоянием изоляции и полнотой жизни, новой человеческой общностью, миром и даже. возможно, Богом». Свою функцию посредника психотерапевт может выполнить либо в силу собственных личностных качеств — но в этом случае он не внушает должного доверия, необъективен, его слова и действия не опираются ни на какую «инстанцию», — либо в силу своей принадлежности к «закрытой культурной общности: церковной, государственной иди партийно-политической»: только при этом условии он получает возможность уверенно отвечать на те вопросы. в связи с которыми возникает проблема авторитетности соответствующей «инстанции». Деперсонализация терапии может произойти только благодаря ссылке на некую высшую силу, от имени которой действует врач. Поэтому сектантский характер психотерапевтических школ является не столько недостатком или отклонением от нормы, сколько результатом неизбежного развития».
Границы психотерапии. Цель лечения определяется тем, что может быть реально достигнуто. У психотерапии есть непреодолимые границы. Две из них особенно важны.
(да) Терапия не может служить заменой чего-то такого, что приносится только самой жизнью. В процессе становления личность может достичь прозрачности только благодаря длящейся всю жизнь, полной любви коммуникации с теми людьми, с которыми она делит свою судьбу, — тогда как процесс прояснения, осуществляемый чисто психотерапевтическими средствами, всегда остается в сфере предметного, ограниченного, теоретически и авторитарно обусловленного. Только взаимность может обеспечить то, что недоступно профессиональным, стандартным процедурам, имеющим одинаковую значимость для многих людей. Кроме того, сама жизнь ставит перед человеком ответственные задачи и заставляет его трудиться над их решением — чего не способна сделать никакая, пусть даже самая искусная, терапия.
(бб) Терапия вынужденно сталкивается с тем непреодолимым для нее обстоятельством, что человек — это исконное, качественно определенное бытие, которое она не в силах изменить. Если человек в своей свободе противостоит своему собственному конкретному, качественно определенному бытию как чему-то такому, что он может изменить или, по меньшей мере, хотя бы отчасти преобразовать, то терапия, обращенная на другого человека, вынуждена считаться с его неизменностью. Каждое пребывающее во времени существо наделено собственным, врожденным характерологическим комплексом. Конечно, четкое определение того, что именно представляет собой этот комплекс в каждом отдельном случае, невозможно; но фундаментальный опыт любого врача свидетельствует, что само наличие такого комплекса обесценивает любое лечение, приносящее ущерб качественно определенному бытию больного. По отношению к конкретному, неповторимому бытию отдельного человека терапия бесплодна. Психотерапевтическая установка может считаться корректной лишь постольку, поскольку она признает эту данность. Мыслящий психопатолог постоянно ощущает напряжение, обусловленное необходимостью выбирать между тем, что следует принять как нечто непреложное, и тем, что можно попытаться модифицировать. Поэтому он всячески стремится выяснить, что именно представляет собой этот немодифицируемый элемент, дабы научиться Распознавать его и в конечном счете возвысить его до ранга диагностически значимого показателя. При этом, однако, у него остается достаточно широкое поле для маневра. С одной стороны, не поддающееся модификациям, качественно определенное бытие может вуалироваться, отодвигаться в тень. Это делается в случаях, когда терапевт ставит своей целью успокоить больного, ввести его в заблуждение; при этом используются средства ut aliquit fiat, болезнь не лечится, а вместо этого вокруг больного создается атмосфера дружеской заботы, поддерживается «ложь его жизни», врач избегает чрезмерного сближения с пациентом. С другой стороны, врач может действовать открыто, стремясь добиться того, чтобы человек в своем качественно определенном бытии пришел к адекватному пониманию самого себя; действуя таким образом, врач ставит своей целью не облегчить положение больного, а внушить ему определенную ясность. Все это значит, что для личности любого типа, в том числе и психопатической, необходимо найти соответствующую форму жизни. В той мере, в какой аномальное действительно наделено собственной сущностью, к нему применимы слова Ницше о том, что любая сущность, любая форма несчастья, зла, исключительности имеет свою собственную философию. В конечном счете психотерапия — это абсолютная «психиатрическая терпимость» даже по отношению к самым странным, нелепым, внушающим раздражение людям.
Будучи ограничена реалиями окружающей действительности и не- модифицируемым, качественно определенным бытием больного, терапия в конечном счете всегда приходит к мировоззренческой задаче. Сделав выбор в пользу прояснения, а не вуалирования, она обязана учить как скромности и самоограничению, так и умению улавливать и должным образом оценивать позитивные возможности. Очевидно, эта задача не может быть выполнена только средствами психологии или медицины; для этого необходимо тесное сотрудничество врача и больного, объединенных общей философской верой.
(ж) Персональная роль врача
Как мы убедились, в рамках отношения врач-больной всегда присутствует авторитарный элемент, который может играть значительную позитивную роль. В редких случаях удается достичь коммуникации в полном смысле слова; чтобы сохранить достигнутое, необходимо полностью отказаться от этого элемента. В большинстве случаев без авторитета не обойтись; но врач никогда не должен абсолютизировать свое физическое, социальное, психологическое превосходство, относясь к больному как к существу низшего порядка. Авторитарная установка, подобно научной, составляет лишь один из многих элементов отношения врача к больному.
В психотерапии от врача требуется высочайшая степень личной вовлеченности в процесс лечения. Нужно сказать, что по существу это требование оказывается выполнимо лишь в крайне редких случаях. Фон Вайцзеккер выразил его в следующих словах: «Только при условии, что врач до глубины души задет болезнью, заражен, напуган, возбужден, потрясен ею, только при условии, что она перешла в него и продолжает в нем развиваться, обретая благодаря его сознанию свойство рефлексивности, и только в той мере, в какой все это оказалось достигнуто, врач может рассчитывать на успех в борьбе с нею».
Коммуникация, однако, обычно нарушается типичными потребностями больного. Один из важных для психиатра типов отношений между людьми — описанное Фрейдом «перенесение».(трансфер) больным на врача чувств поклонения, любви, а также враждебности. В психотерапии перенесение неизбежно: оно может стать опасным препятствием, если его вовремя не распознать и не преодолеть. Некоторые врачи наслаждаются той позицией превосходства, которую они обретают в силу соответствующего отношения к ним пациентов. Другие стремятся к ликвидации любых эротически окрашенных перенесений, отношений подчиненности и зависимости, дабы установить желаемое отношение разумной коммуникации на основе равенства; но их усилия кончаются неудачей из-за элементарной потребности больных, которые хотят видеть во враче своего возлюбленного спасителя.
Ответственный психиатр делает свою собственную психологию — психологию врача — предметом осознанной рефлексии. Отношение между врачом и больным неоднозначно. Информирование с позиций специалиста, дружеская помощь на основе равенства, авторитарность врачебных предписаний имеют, по существу, совершенно различный смысл. Врач и пациент часто вступают в борьбу друг с другом. В одних случаях это борьба за превосходство, в других — за достижение большей ясности. Просветление глубин души может достигаться либо на основе абсолютного авторитета, в который человек верит, либо на основе взаимности, когда задача собственного прояснения становится для врача столь же важной, как и задача прояснения больного.
Мы не в состоянии дать теоретически содержательную формулировку принципов, которым должен следовать в нашу эпоху практикующий психотерапевт. Так или иначе, он обязан быть философом — независимо от того, философствует ли он осознанно или бессознательно, дисциплинированно или беспорядочно, методично или случайно, серьезно или играючи, в категориях абсолютного или поддаваясь веяниям моды. О том, каков он на самом деле, нам может сообщить только его собственный пример, но вовсе не теория. Искусство терапии и обращения с больными, подходы и установки невозможно свести к ограниченному набору правил. Невозможно предугадать, как именно, с какими последствиями разум и гуманность, рассудительность и открытость проявят себя в каждой данной ситуации. Высшая из всех возможностей нашла свое выражение в формуле Гиппократа: iatros philosophos isotheos (врач, философ, богоравный).