Общая психопаталогия
Шрифт:
Долькой исходит из того, что он испытывает — страдает ли он от своего собственного наличного бытия или от чего-то такого, что ощущается им как вторгшееся в его жизнь чуждое начало. Впрочем, подобное происходит со всеми людьми, главный вопрос заключается в том, владеет ли человек собой и как он может овладеть собой. С точки зрения самого заболевшего, болезнь — это отклонение от нормального хода событий, вызванное чем-то таким, что прежде в его жизни не встречалось, это появление переживаний нового типа, с совершенно незнакомым содержанием.
Если говорить об определении психической болезни, то обе изложенные здесь исходные предпосылки не могут считаться надежными. — Явления в том виде, в каком они воспринимаются изначально, не соответствуют характеру, степени тяжести, направленности болезненного процесса. Поэтому психопатолог проникает в глубь событий; для этой Цели в его распоряжении есть многообразные методы наблюдения, опыт обнаружения корреляций между различными явлениями, опыт прослеживания хода событий и т. п. В итоге мы приходим к распределению всего множества заболеваний по трем большим группам (см. главу «б» §4 главы 12).
(бб) Три способа понимания «болезни» в психиатрии. «Болезнь» определяется как: (1) соматический процесс, (2) серьезное и, возможно. имеющее какую-то (пока еще неизвестную) соматическую основу событие, которое вторглось в здоровую психическую жизнь и изменило ее. (3) вариация «человеческого», отклонившаяся весьма далеко от средних показателей, нежелательная для самого больного или для его окружения и поэтому требующая медицинского вмешательства.
1. На первый взгляд, у психиатра не должно быть сложностей с определением понятия «болезнь» во всех тех случаях, когда ему удается обнаружить лежащий в основе психического расстройства соматический процесс, объективно установить и определить его природу. Такова фундаментальная установка медицинской науки и, шире, естественных наук вообще — установка, согласно которой соматическое должно считаться единственным решающим фактором. С этой точки зрения вся психопатология сводится к выявлению соматических симптомов. Конечная цель медицинского исследования — не психология, а физиология. Как врачи, мы должны иметь дело с телом, то есть со сферой соматического. «Столкнувшись с чем-то вроде душевной болезни, мы бессильны помочь». Болезненными могут называться только такие события психической жизни, которые основаны на болезненных процессах в мозгу. Действительно, существует ряд органических мозговых заболеваний, для которых может быть обнаружена соматическая основа (иными словами, может быть выполнено основное требование соматической медицины); в этих пределах события психической жизни выступают как симптомы известного события соматической жизни индивида. Но даже здесь есть свои сложности, которые нельзя недооценивать. Органическая основа болезни известна, в лучшем случае, для четверти пациентов психиатрических лечебниц. Степень изменений мозга не обязательно соответствует глубине психического расстройства. Известны случаи тяжелых соматических расстройств, при которых у больного до последней минуты сохраняется ясность умственной и психической жизни.
2. Большинство психозов, относящихся к трем большим генетическим группам, не сопровождается такими соматическими расстройствами, которые могли бы послужить основанием для психиатрического диагноза. Следовательно, в применении к этим психозам понятие болезни связано исключительно с изменениями психики. Правда, в некоторых случаях выявляются соматические феномены, позволяющие предположить, что в основе всего лежит еще неизвестное событие соматическом природы. Но чаще никаких соматических феноменов не обнаруживается. Возможно, с течением времени из этой области будут выделены новые разновидности соматических расстройств, которые можно будет «подогнать» под понятие «болезнь» в его первом, чисто медицинском значении. Но, судя по всему, данная область в целом так и останется самостоятельной и независимой, постижимой только в собственных терминах.
Исследуя эти болезни, мы, как и в случае заболеваний первой группы _ стремимся выявить те «фундаментальные функции» событий психической жизни, расстройством которых можно было бы объяснить все многообразие наблюдаемых феноменов. Правда, никаких соматических процессов нам отыскать не удается; но зато мы обнаруживаем некий специфический и, по сравнению со здоровым состоянием, новый элемент (в особенности это относится к шизофрении). Пользуясь чисто психологическими средствами (н, конечно, прибегая к помощи теоретических представлений), мы можем выявить нечто, относящееся к сущности болезни. «Такая чисто функциональная трактовка психической жизни, естественно, приносит большую пользу при изучении шизофрении; кроме того, она закладывает совершенно новую основу для психопатологической науки в целом. В истории психиатрии у нее нет прецедентов» (Груле). Если бы нам удалось достичь в этой области бесспорных результатов, мы могли бы определить болезни данной группы как расстройства фундаментальных функций. Эта задача все еще не выполнена; но в нашем распоряжении наряду с множеством разнообразных описаний есть множество разнообразных теорий.
3. Что касается «психической болезни» в третьем и последнем понимании этого термина- как нежелательных вариаций «человеческого», — то здесь мы не обнаруживаем никакой соматической основы в форме органического расстройства. Более того, мы и не рассчитываем ее обнаружить. Соматическая сфера играет ту же роль, что и в условиях здоровой психической жизни. Болезнь — несмотря на трещину, отделяющую здоровье от состояния с «включенным» невротическим механизмом, — не вносит ничего принципиально нового по сравнению с предшествующим (здоровым) состоянием; но развитие болезни может привести к разрушительным последствиям. Существуют такие фундаментальные качества «человеческого», которые у исключительных личностей проявляются более отчетливо, действенно и пугающе, чем у большинства «обычных» людей. Это та область, для которой вполне обоснованным кажется утверждение: «Человеческое — значит, болезненное».
Познание болезней третьей группы позволит нам лучше понять те психические расстройства, которые обусловлены органическими причинами. Во всех, даже самых тяжелых случаях присутствие и участие «человеческого» ощущается самым непосредственным образом. Одними только естественнонаучными понятиями такие случаи не объяснить. ибо мы то и дело обнаруживаем пропасть, отделяющую человека от животного.
§5. Смысл практики
До сих пор в настоящей книге рассматривались только проблемы
психопатологии как науки. Размышляя о «человеческом», мы должны, наконец, перейти к обсуждению смысла медицинской практики и ее возможностей по отношению к человеку в целом
(а) Взаимоотношение знания и практики
Задача психопатологии — служить практике; впрочем, нужно заметить. что именно с этим связаны многие упреки в ее адрес. Больному необходимо помочь; врач должен заниматься лечением. Идея чистой науки слишком легко могла бы помешать реализации этой задачи. Знание ради знания бесполезно, а чистое познание приводит лишь к терапевтическому нигилизму. Обычно врач удовлетворяется тем, что распознает суть и характер болезни и более или менее уверенно предсказывает ее дальнейший ход; он заботится о том, чтобы обеспечить больному надлежащий уход, но вовсе не надеется на эффективную помощь. Опасность, кроющаяся в подобном подходе, становится особенно очевидной в случаях тяжелых психозов и врожденных аномалий.
На противоположном полюсе находится оптимистический подход — стремление оказать помощь, основанное на убеждении, что в любых ситуациях необходимо что-то делать или что-то пытаться сделать. Людям свойственно верить в возможность действительного излечения. Знание не представляет никакого интереса, если не может служить лечебным целям. Там, где наука оказывается беспомощна, нужно довериться собственному искусству, везению, создать — пусть даже с помощью бесплодных терапевтических процедур — хотя бы какую-то лечебную атмосферу.