Общая психопаталогия
Шрифт:
Самый простой и поверхностный прием — это смена среды. Больного извлекают из его обычного окружения, освобождают от повседневных неприятностей и трудностей, подвергают воздействию новых стимулов и впечатлений. Врач следит только за терапевтическими итогами: обретает ли больной силу, улучшается ли его состояние благодаря покою и размышлениям, изменению обстановки и временному освобождению от забот. В данном случае внутренние изменения происходят без прямого воздействия врача.
В отличие от пустой, ни к чему не обязывающей жизни, предоставляющей больного самому себе, трудовая терапия подчиняет тело и душу естественным условиям жизни, которые поддерживают связь больного с миром. Этот тип терапии основывается на том, чтобы, активно используя имеющийся у больного запас сил, восстановить нарушенные функции.
Опека — в той мере, в какой она действительно возможна, — изменяет жизненную ситуацию благодаря сокращению вредных для здоровья воздействий. Наряду с ней, а также в случаях, когда она невозможна, единственным способом помочь остается консультация, относящаяся к жизненной ситуации больного и поведению всех соприкасающихся с ним лиц.
Во-вторых, сопоставим различные способы переживания больными того содержания, которое выявляется при их контакте с психотерапевтом. Когда больной просто принимает сказанное врачом во внимание. размышляет и судит о нем, ни к какому результату прийти не удается. Содержательные элементы, толкования, точки зрения и рассуждения о целях воздействуют только при условии, что они пережиты. Способы переживания различны.
Обретая форму зрительных образов, представления становятся в высшей степени впечатляющими очевидностями. Только такие зрительные образы действуют при гипнотическом внушении или внушении в состоянии бодрствования. Внушающий должен сделать так, чтобы то, о чем он говорит, приобрело образность, овладело воображением.
Цели должны быть желанными. К целенаправленному поведению должно склонять нечто принудительное, непререкаемое и неизбежное: авторитарное требование, беспрекословный приказ; в некоторых случаях бывает достаточно грубого окрика, выговора.
Содержание символов как первообразов, то есть мировоззренческое содержание, должно обладать качеством субстанциального присутствия, чтобы в него можно было поверить. Особого рода удовлетворение, проистекающее из открытия реально сущего, укрепляет в больном осознание некоей основы, формирующей его внутреннюю установку и жизненную позицию. Терапевт, действующий в этом направлении, становится возвестителем веры.
Если больному даются советы относительно того, как следует рассматривать реальную ситуацию, свой собственный мир и себя самого, важно добиться от него решительных «да» и «нет». Знание само по себе недостаточно; у больного должно выработаться определенное видение вещей и — в случае, если ему удается справиться с ними, — способность распознавать их и брать их на себя. Личная ответственность играет решающую роль в определении того, что человек ассимилирует и что он отвергает. Экзистенциальное решение в конечном счете определяет, каким будет жизненный путь данного человека. Принять такое решение вместо больного не может никакой психотерапевт. В процессе своего общения с больным он способен в лучшем случае выявить те возможности. которые могли бы сообщить непредсказуемый импульс для пробуждения.
Врач в «Макбете» просто выражает суровую правду, когда на вопрос Макбета о состоянии жены («Ну как больная, доктор?») отвечает:
Врач. Государь,
Она не так больна, как вихрь видений
Расстраивает мир ее души.
Макбет. Избавь ее от этого. Придумай,
Как удалить из памяти следы
Гнездящейся печали, чтоб в сознанье
Стереть воспоминаний письмена
И средствами, дающими забвенье,
Освободить истерзанную грудь
От засоряющих ее придатков.
Врач. Тут должен сам больной себе помочь.
В. Шекспир. «Макбет», действие 5. сцена 3, перевод Б. Пастернака.
(г) Госпитализация и стационарное лечение
Душевнобольные в узком смысле этого слова, как правило, практически не поддаются рациональным методам лечения. Единственной возможной мерой защиты самого больного и общества остается госпитализация; последняя предполагает уход, максимально облегчающий участь пациента.
Госпитализация часто происходит вопреки воле больного; поэтому психиатр по отношению к пациенту оказывается в более сложном положении, нежели врачи других специальностей. Психиатр стремится по возможности сгладить это различие, специально подчеркивая свою функцию как «чистого» врача; но поскольку психически больные часто бывают убеждены, что с ними все в порядке, они всячески противятся любому врачебному вмешательству.
Пока больной находится вне больничных стен, следует прежде всего учитывать опасность самоубийства и опасность для окружающих. Оценивая эти опасности, а также реальные возможности ухода за больным в домашних условиях, врач принимает решение о том, следует ли госпитализировать больного или лучше оставить его дома, равно как и о том, следует ли содержать его в заведении открытого или закрытого типа. Если больной остается дома, нужно дать его родственникам соответствующие инструкции.
Больного, находящегося в лечебном заведении, подвергают лечению методами соматической медицины. Прежде всего это касается больных с прогрессивным параличом и шизофренией, а также с органическими расстройствами. Но спектр возможностей для лечения сравнительно узок. Когда лечение в прямом смысле невозможно, врач действует косвенным путем, он создает для больного максимально благоприятные условия, и нередко вся его деятельность сводится к гуманной, дружественной заботе. Предпринимаемые врачом меры классифицируются следующим образом:
1. Принимая больного в свое заведение, врач не упускает из виду его социальное положение и рассматривает возможные шаги, которые могли бы пойти на пользу самому больному и его семьей
2. При острых и, в особенности, возбужденных состояниях врач пытается успокоить больного. Для этого вполне пригодны такие средства, как продолжительный постельный режим, различные лекарства, непрерывные ванны. Если убрать все стимулы, острая фаза проявится в относительно мягкой форме. Но не существует никаких доказательств в пользу того, что подобного рода косвенные меры ускоряют процесс исцеления. Так или иначе, перевод больного в новую среду может уменьшить длительность его патологических реакций.