Общая психопаталогия
Шрифт:
К этой же группе можно отнести великое множество проявлений неврологического характера, лишенных какой бы то ни было органической основы; таковы многие случаи паралича и сенсорных расстройств (форма которых следует не анатомическим структурам, а образным представлениям больного), тики, заикание, тремор, головокружения и т. п. В работах по неврологии описаны бесчисленные разновидности таких соматических явлений, особенно часто встречающихся при истерии.
Один из самых поразительных эффектов, производимых душевным потрясением, - внезапное поседение, описанное Монтенем; встречается также внезапное местное облысение (alopecia areata). Существование психогенной лихорадки долгое время подвергалось сомнению, но в настоящее время ее следует признать установленным, хотя и редким, феноменом.
Несмотря на наличие близкой связи со сферой психического, больные осознают эти соматические расстройства как нечто абсолютно чуждое, то есть рассматривают
Большинство этих соматических расстройств принято называть органными неврозами (Organneurosen). Это, однако, не означает, что тот или иной орган поражен неврозом. Невроз поражает душу, которая, так сказать, избирает тот или иной орган специально для того, чтобы через него проявить это свое поражение вовне. В подобной роли может выступить либо орган сам по себе, как относительно наиболее уязвимое locus minons resistentiae ("место наименьшего сопротивления"), либо орган, "символически" выступающий в качестве самого существенного компонента в доступном психологическому пониманию, осмысленном контексте психической жизни. Долгое время диагноз "органный невроз" ставился слишком свободно; не учитывалось то обстоятельство, что такой диагноз должен исходить не столько из позитивных, сколько из негативных данных, то есть из невозможности обнаружить у болезни соматические основания. По мере совершенствования методов медицинского исследования область применения понятия "органный невроз" постепенно сужается; полностью снимать его "с повестки дня", однако, представляется нецелесообразным.
Это ограничение сферы "органных неврозов" сопровождается развитием в противоположном направлении: возрастающим признанием роли, которую психические факторы играют в изначально соматических и органических расстройствах.
3. Зависимость изначально соматических заболеваний от души. Даже органические заболевания в своем развитии не вполне независимы от психических факторов. Ныне уже никто не сомневается в том, что физические расстройства подвержены воздействиям со стороны психики. Физически детерминированное бывает очень сложно отличить от психически детерминированного. Для осуществления своего патологического воздействия душа ищет определенные, уже как бы проторенные пути. Например, если из-за перенесенного в свое время артрита больному уже приходилось испытывать боли в суставах, эти боли могут продолжаться на психогенной основе или возобновиться даже после того, как артрит излечен. Течение почти всех соматических болезней небезразлично к тому, каково психическое состояние больного в период исцеления. Поэтому психическое воздействие вовсе не обязательно затрагивает в первую очередь чисто психогенные процессы или ход психических заболеваний.
Другая проблема состоит в том, есть ли у соматических болезней, сопровождаемых анатомическими изменениями, психогенный источник. Представляется, что в ряде случаев такой источник действительно существует.
Сахарное мочеизнурение обычно для состояний тревоги и депрессии. Диабет может начаться после душевного потрясения; душевные волнения оказывают отрицательное воздействие на его течение.
Острые случаи базедовой болезни наблюдаются после перенесенного страха. Случай, описанный Конштаммом показывает, насколько большую роль в этом расстройстве играют психические комплексы. Базедова болезнь может начаться через каких-нибудь несколько часов после перенесенного испуга, но так бывает редко. Обычно началу болезни предшествует долгий период тоски, беспокойства или тревоги; общепризнано, что на ее течение сильное влияние оказывают психические факторы.
Воспаление слизистой оболочки кишечника (colitis membranacea) также часто возникает после душевного потрясения и может быть излечено психотерапевтическими методами.
Принято считать, что появление, течение и лечение астмы - при том, что развитию этой болезни способствует определенная соматическая предрасположенность, - в значительной мере подвержены влияниям со стороны психики. Исследования показали, что, хотя соматическая предрасположенность и ход событий соматической жизни играют решающую роль, возникновение болезни и отдельные приступы могут ускоряться под воздействием психических факторов; последние могут играть решающую роль и в прекращении приступов. Наличие связи в данном случае не свидетельствует о психическом расстройстве. Подобно всем прочим сопровождающим соматическим феноменам, астма может быть обусловлена нормальным душевным возбуждением. Тем не менее, имея в виду, что астмой страдает относительно небольшое количество людей, нам следовало бы квалифицировать ее не как тип психогенной реакции, подобный большинству сопровождающих соматических явлений, а всего лишь как болезненную соматическую предрасположенность
Существует мнение, что чисто реактивные, невротические желудочные дисфункции могут, пройдя через промежуточные стадии в виде хронических функциональных аномалий, развиться в язву двенадцатиперстной кишки, человек, заболевающий язвой вследствие непрерывной напряженной работы, мог бы остаться здоровым, если бы вел более спокойный образ жизни.
Алькан приводит некоторые примеры того, как соматические последствия, которые первоначально носят чисто функциональный характер, перерождаются в органическое, анатомическое расстройство.
Продолжительное сокращение гладких мышц в области, затронутой расстройством, порождает давление и анемию и вследствие этого способствует развитию некробиотического поражения - особенно в тех случаях, когда секреция в данной области (например, секреция желудочного сока) психогенно усилена (как бывает в случаях язвы желудка и язвенного колита). Спазмы в трубчатых органах приводят к мышечной гипертрофии, сопровождаемой расширением верхней части (расширение пищевода, гипертрофия левого желудочка при повышенном давлении). Продолжительный спазм или паралич трубчатых органов приводит к изменению химического состава накапливаемых выделений (единичный холестериновый камень в желчном пузыре, застой в пищеводе). Когда к этому добавляется инфекция (которая при отсутствии застоя не принесла бы вреда), следует неизбежное воспаление. Психогенное расстройство секреции эндокринных желез может приводить к анатомическим изменениям в самих железах (психогенный диабет и базедова болезнь).
Психогенное происхождение можно считать установленным лишь для небольшого числа соматических болезней. Для основной их части нам все еще не хватает фактических подтверждений. Сравнительно недавно В. фон Вайцзеккер выдвинул в данной связи ряд фундаментальных вопросов и попытался расширить область психогенных соматических расстройств путем более внимательного исследования фактического материала историй болезни. Он пришел к выводу, что убедительные доводы найти сложно, поскольку доказательства "за" и "против" идут, так сказать, рука об руку. Например, если в одном случае обнаруживается явное доказательство психогенного происхождения, то для другого аналогичного случая такое доказательство отсутствует. Кроме того, нам ничего не известно о значении внутренних органов для психической жизни: например, нам неизвестно, имеет ли печень хоть какое-нибудь отношение к чувствам негодования и зависти. Далее, взаимосвязь между физическим и психическим не выказывает никаких регулярных закономерностей. Впрочем, фон Вайцзеккер считает, что для тонзиллита, несахарного диабета и некоторых других болезней удается показать, как болезнь играет в своем роде решающую роль в ключевые моменты жизни человека. Он не намеревается выдвигать или формулировать какие бы то ни было концептуальные новшества всеобщего характера; его интересы сосредоточены всецело в сфере биографики.
Влияние, оказываемое душой на органические заболевания, может быть очень широким. Субъективное состояние удается улучшить благодаря внушению и гипнозу; внушение само по себе является одним из важнейших и универсальных терапевтических средств. Переплетение органического и психического иногда приобретает гротескные формы. Маркс приводит случай из практики в клинике Кушинга (Cushing).
14-летний подросток попал в клинику с тяжелой формой несахарного диабета: он пил до II литров воды в день. Было обнаружено, что подросток незадолго до того начал заниматься онанизмом и воспринимал это обильное питье как возможность очиститься и разрешить свой внутренний конфликт. Благодаря психоаналитическому лечению его состояние удалось улучшить до такой степени, что он стал пить не более полутора литров в день. Однажды утром он был найден мертвым в своей постели. При вскрытии в стволе его головного мозга была обнаружена обширная опухоль. В данном случае жажда, как симптом органического поражения нервной системы, была связана с инстинктивной жизнью больного и с его мышлением, на уровне которого он воспринимал ее как средство для подавления позывов к мастурбации. Взаимосвязи оказались переплетены друг с другом настолько тесно, что в результате терапевтическое воздействие уда"тесь оказать одновременно как на жажду, так и на полиурию.
4. Функциональные расстройства комплексного инстинктивного поведения. Существует множество соматических функций, расстройство которых не вызывает никаких ощущений, помимо легкого физического дискомфорта. Существуют, однако, и такие расстройства, которые затрагивают комплексные функции, включая функцию воли. При этом функциональное расстройство очевидным образом соотносится с психическим расстройством, которое выявляется одновременно с ним. Функции не могут быть реализованы из-за того, что больной испытывает тревогу, страх, заторможенность, внезапное немотивированное ощущение пассивности или чувство замешательства. Проявления имеют сходный вид независимо от того, гуляет ли человек по улице, пишет, мочится или совершает половой акт. В качестве последствий выступают спазматические явления при письме, расстройства мочеиспускания, половое бессилие, вагинизм и т. п.