Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

• болезненная, напряженная матка;

• нормальное положение и предлежание плода;

• сердечная деятельность плода: отсутствует/в состоянии

• отсутствие болевых ощущений;

• матка безболезненна;

• и положение, и предлежание плода могут быть ненормальными;

• сердечная деятельность плода: как правило, нормальная;

дистресса;

• нарушение процессов коагу- • нарушения процессов коагуля-

ляции;

ции редки;

• развивается на фоне преэклампсии Д ВС-синдрома, анурии.

• начинается с небольшой кровопотери, которая предшествует массивному кровотечению.

Заметьте: риск кровотечения в послеродовом периоде повышен в обеих рассмотренных ситуациях. Нижний сегмент матки при предлежании плаценты может не сокращаться должным образом.

Тактика

ведения больной с кровотечением в предродовом периоде.Во всех случаях необходима госпитализация. При быстром развитии массивного кровотечения необходимо вызвать «летучую» бригаду неотложной помощи, произвести внутривенную ин-фузию растворов или кровезаменителей для поддержания объема циркулирующей крови, найти для переливания кровь или кровезаменители, придать ногам пациентки возвышенное положение (для притока крови к жизненно важным органам — сердцу, почкам, печени, мозгу). При госпитализации в случае шокового состояния необходимо быстро наладить переливание пациентке свежей крови 1(0) группы, Rh-отрицательной (при отсутствии совпадающей по группе и по Rh-фактору) (например, 6 пакетов или флаконов в ходе двух внутривенных инфузий) — до тех пор, пока уровень систолического артериального давления не превысит 100 мм рт.ст. Катетеризируют мочевой пузырь; для поддержания функции почек необходимо обеспечивать диурез на уровне более 30 мл/ч. Рассматривают целесообразность катетеризации подключичной вены. Немедленно вызывают опытных консультантов. При массивном кровотечении родоразрешение осуществляют путем кесарева сечения при предлежании плаценты (иногда и при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; хотя иногда, напротив, стимулируют начало родовой деятельности). Следует опасаться кровотечения в послеродовом периоде. При небольшом кровотечении налаживают внутривенные инфузии, берут кровь для определения содержания гемоглобина, группы крови, коагулограммы и контроля функции почек. Регулярно контролируют частоту пульса, артериальное давление, величину кровопотери, физиологические отправления. Верифицируют диагноз (ультразвуковое исследование плаценты, исследование влагалища при помощи зеркал). При диагнозе предле-

Кровотечения в предродовом периоде

жания плаценты тщательно наблюдают и опекают мать до самого родоразрешения (обычно при этом делают кесарево сечение на сроке 37—38 нед). Если боли и кровотечение при небольшой отслойке плаценты прекращаются, а состояние плода не вызывает опасений, женщину можно отправить домой (после введения ей aHTH-D-имму-ноглобулина, если это показано), однако последующая тактика ведения данной беременности должна быть ориентирована на «беременность высокого риска».

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Индуцирование родовой деятельности

От 5 до 20 % родов в Великобритании индуцированы искусственно. Обычно это обусловлено тем, что дальнейшее внутриутробное пребывание плода сопряжено с большим риском для него, чем роды; в некоторых ситуациях продолжение беременности несет в себе больший риск для матери. Почти 75 % индуцированных родов приходится на случаи артериальной гипертензии, преэклампсии, переношенной или резус-конфликтной беременности. Другими показаниями для индуцирования родов являются днабет, предшествовавшие выкидыши, преждевременная отслойка плаценты, внутриутробная смерть плода, плацентарная недостаточность.

Противопоказания.Абсолютная диспропорция между размерами головки плода и размерами таза, неправильные предлежания плода (иные, чем ягодичное или лицевое), дистресс-синдром у плода, предлежание плаценты, предлежание пуповины, предлежание сосудов, опухоль таза у матери, повреждения шейки матки в предыдущих родах. Предосторожности требуется соблюдать, если в прошлом на шейке матки была проведена конусная биопсия.

Зрелость (готовность) шейки матки к родам.При планировании искусственного индуцирования родов следует оценить состояние шейки матки. У 95 % женщин к окончанию срока беременности отмечают зрелость (готовность) шейки матки к родам. Если у первородящих индуцируют роды при незрелой шейке матки (менее 3 по шкале Bishop), то при этом значительно чаще наблюдаются затяжные роды, дистресс-синдром у плода и чаще возникает необходимость в проведении кесарева сечения. У многорожавших в таких обстоятельствах осложнения менее значительные.

Показатель более 5 по шкале Bishop свидетельствует о зрелости шейки матки. Незрелая шейка матки может быть соответствующим образом подготовлена к родам введением простагландииов (Пг Е ₂) в виде вагинальной таблетки (3 мг) вечером накануне или утром перед планируемой индукцией родов. В случаях, когда планируется антенатальное мониторирование сердечной деятельности плода, его нужно начинать до введения простагландииов. Если однократное введение простагландииов оказывается недостаточным для подготовки шейки матки (что наблюдается в 12 % случаев), то Пг Е ₂можно

Модифицированная шкалаBishop 0 1 2 3 Раскрытие шейки матки, см 0 1—2 3—4 5+ Длина шейки матки, см 3 2 1 0 Положение головки плода (в сантиметрах над седалищ ными остями) – 3 – 2 – 1 0 Консистенция шейки матки Плотная Размягчена Мягкая Положение шейки матки (по отношению к оси таза) Кзади Срединное Кпереди

дать еще раз 6—8 ч спустя. Если же и тогда шейка матки остается незрелой, то рассматривают целесообразность выполнения кесарева сечения. Простагландин Е ₂(Пг Е ₂) стимулирует маточные сокращения и может вызвать стремительные роды.

Когда шейка матки оказывается подготовленной (зрелой), вскрывают плодный пузырь (амниотомия) и начинают мониторировать сердечную деятельность плода непосредственно в ходе родов, используя для этого специальную клемму, накладываемую на головку плода. Пользуясь специальной насосной системой (например, такой как Ivac®), в виде внутривенной инфузии вводят окситоцин в 5 % растворе декстрозы. Скорость инфузии вначале составляет 2 мЕД/мин, затем этот показатель удваивают каждые 20 мин до тех пор, пока не будут получены эффективные маточные сокращения (обычно это достигается при скорости ннфузии 4—16 мЕД/мин: в некоторых случаях для этого может потребоваться 32 мЕД/мин). Следует остерегаться гиперстимуляции матки и внутривенного введения излишних объемов жидкости (в случае введения более 4 л имеется риск водной интоксикации, т.е. помутнения сознания, судорог и комы). При раскрытии шейки матки на 5 см матка становится более чувствительной к окситоцину и для поддержания маточных сокращений достаточно вводить его со скоростью 8 мЕД/мин.

Проблемы, сопутствующие индуцированным родам.• Недоношенность ятрогенной этиологии. • Инфекционные осложнения [у женщин с заболеваниями сердца в связи с риском эндокардита используют прикрытие антибиотиками (с. 202)]. • Кровотечение (предлежание сосудов). • Выпадение пуповины (например, при высоком стоянии головки на момент выполнения амииотомии).

• В ряде случаев возникает необходимость выполнения кесарева сечения.

Активное ведение родов [1]