Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

При наличии симптомов преэклампсической токсемии и эклампсии внутримышечно вводят 10 мг гидралазина (апрессин) и медленно внутривенно 10 мг диазепама (как можно скорее после установки диагноза). Вводят 40 мг диазепама в 500 мл 5 % раствора декстрозы; скорость внутривенной инфузии доводят до 60 капель/мин, добиваясь развития состояния оглушенности и апатии. Наличие визуально различимых симптомов — подергиваний, конвульсий или клонуса стоп — указызает на то, что необходимо безотлагательное родоразрешение (например, посредством кесарева сечения) — какой бы ни был срок беременности — для спасения жизни матери. В такой ситуации до родоразрешения артериальное давление контролируют каждые несколько минут (а также и непосредственно после родов). Вне зависимости

от времени суток следует вызвать квалифицированного консультанта (не чиновника-регистратора; не ограничиваться консультацией по телефону) [1]. Не следует прекращать ухода за больной. Надо контролировать отхождение мочи и при необходимости выполнять катетеризацию. Если мать находится в припадке, следует позаботиться о защите ее дыхательных путей. При развитии эпилептического статуса медикаментозными средствами парализуют больную и налаживают искусственную вентиляцию легких.

Ловушки, подстерегающие врача при ведении больной с преэкпампсией ⁵

• Иллюзия того, что болезнь будет вести себя предсказуемо, а артериальное давление является хорошим маркером активности болезни. На самом деле это не так.

• Игнорирование факта наличия незначительной протеинурии (например, 1+). Как только белок начинает постоянно появляться в каждом анализе мочн, больная может умереть в течение ближайших 24 ч.

• Иллюзия того, что гипотензивная терапия останавливает прогрессирование преэклампсии. Этого не происходит. Единственным методом лечения является родоразрешение. Диуретики могут еще больше сократить и так уже уменьшенный объем плазмы крови и категорически противопоказаны (за исключением редких случаев левожелудочковой недостаточности, осложняющей преэклам-псию).

• Иллюзия того, что родоразрешение без последующей терапии устраняет риск развития преэклампсии. В Великобритании большинство приступов эклампсии наблюдается в послеродовом периоде. Следует сохранять бдительность до нормализации клинических и биохимических показателей и признаков.

Акушерство

Оксфордский справочник для клиницистов

Множество инфекций, преимущественно вирусных, могут поражать плод. В англоязычной научной терминологии их объединяют под аббревиатурой «Т(ЖСН»-инфекция: Т — токсоплазмоз, О — прочие (например, СПИД, сифилис), R — краснуха, С — цитомегалия, Н — герпес (и гепатит). Заражение плода первыми пятью болезнями происходит антенатально, герпесом и гепатитом — обычно постнаталь-но. Антенатальное заражение корью — с. 288.

Краснуха.Естественный иммунитет присутствует у 70% беременных женщин. При рутинной вакцинации всех детей ни одна беременная не будет восприимчива к краснухе. Рутинный антенатальный скрининг выявляет тех, кто должен быть вакцинирован в послеродовом периоде (после этого избегают беременности в течение

3 мес, поскольку вакцина живая). Симптомы краснухи (с. 284)отсутствуют у 50% матерей. Плод наиболее уязвим в первые 16нед беременности. Почти 33 % плодов в возрасте менее 4нед заразятся краснухой, если ею заражена мать; 25% — в возрасте 5— 8нед; 9 % — в возрасте 9—12 нед. Катаракта разовьется у плода в том случае, если он перенесет краснуху на сроке 8—9 нед, глухота — на сроке 5—7нед, поражения сердца — на сроке 5— 10нед. Среди других признаков перенесенной краснухи — сыпь, желтуха, гепатосплено-мегалия, тромбоцитопения, церебральный паралич, микроцефалия, задержка умственного развития, церебральная кальцификация, мик-рофтальмия, ретинит, катаракта, нарушения роста. Возможны выкидыш или роды мертвым плодом. При подозрении на краснуху у беременной необходимо сопоставить динамику антител в крови, взятой с 10-дневным интервалом, определяют IgM-антитела через 4—5 нед от начала инкубационного периода. Следует также проконсультироваться у врача-инфекциониста.

Сифилис.Скрининг матерей на сифилис осуществляют в рамках рутинного обследования; при обнаружении активного процесса мать лечат новокаиновой солью бензилпенициллина, например внутримышечно вводят */ ₂ампулы, содержащей 1,8 г бициллина®, ежедневно в течение 10 дней. Признаки сифилиса у новорожденных: ринит, затрудненное носовое дыхание (вследствие сифилитического ринита), сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, анемия, желтуха, асцит, водянка, нефротический синдром, менингит. Выделения из носа исследуют на наличие спирохет: при рентгенологическом исследовании может быть выявлен перихондрит; в крови повышено содержание моноцитов и белка, серологические реакции положительные. В таких случаях назначают новокаиновую соль бензилпенициллина в дозе 37 мг/кг в сутки, внутримышечно в течение 3 нед.

СПИД (вирус иммунодефицита человека, ВИЧ).У 86 % детей со СПИДом мать входит в группу высокого риска по данному заболеванию. Поэтому таким женщинам надо заранее давать рекомендации и просвещать их относительно последствий ВИЧ-инфекции как для них самих, так и для их детей, а также предлагать им пройти диагностические тесты на ВИЧ. До 15 % детей, родившихся у серопозитивных матерей, заражены внутриутробно , однако диагноз в послеродовом периоде может быть затруднен, поскольку большинство детей до 18-месячного возраста будут нести в себе материнские антитела к ВИЧ [1]. Клинически СПИД может проявиться к 6-месячному возрасту задержкой развития, рецидивирующей лихорадкой и персистирующей диареей. Кроме того, возможны генерализованная лимфаденопатия, патология легких и верхних дыхательных путей, распространенный кандидоз, оппортунистические инфекции и дерматит. Смерть может наступить достаточно быстро.

Цитомегалия.В Великобритании цитомегалия является более частой причиной врожденной задержки развития плода, чем краснуха. Течение инфекции у матери стертое или асимптоматическое. Плод наиболее уязвим на ранних сроках беременности. До 5:1000 родившихся живыми младенцев инфицированы, причем у 5 % из них рано развиваются многочисленные физические недостатки и появляются болезни, вызванные вирусом цитомегалии (с неспецифическими проявлениями, напоминающими синдром краснухи плюс хориоидоре-тинит). У 5 % те или иные физические недостатки развиваются в более позднем периоде. Эффективных методов их предупреждения не существует.

Токсоплазмоз.Токсоплазменная инфекция у матери и у плода напоминает цитомегаловирусную, однако встречается реже. Серологическое тестирование беременных женщин и лечение спирамици-ном возможны, однако о допустимой интенсивности лечения единого мнения нет [2]. Более эффективными могут быть предупредительные меры: следует использовать перчатки и средства гигиены при садово-огородных работах и уходе за кошкой, а также при последующем приготовлении пищи и ее употреблении. Зараженные дети (диагноз подтвержден серологически) должны в течение 21 дня получать 0,25 мг/кг хлоридина каждые 6 ч внутрь, 50 мг/кг сульфазина каждые 12 ч внутрь и фолиевую кислоту (поскольку хлоридин является антагонистом фолатов).

Листериоз.Мать болеет, как правило, в мягкой форме, без специфических проявлений. Транс плацентарная передача болезни у 5 % беременных обусловливает выкидыши или преждевременные роды и индуцирует у новорожденных полиорганную патологию с образованием гранулем кожи и глотки. Лечение: ампициллин и гентами-цин внутривенно. Листерию можно выделить из крови или амниотической жидкости (это грамположительная кокковая бактерия). Ли-стерия распространена повсеместно. Профилактика инфекции простая: не употреблять размягчившийся сыр, паштет и пищу, подвергнутую неадекватному повторному разогреванию; а также пищу холодного приготовления.