Основы диагностики психических расстройств

Антропов Юрий

У детей до 4–5 лет галлюцинации практически не встречаются. В возрасте 9-10 лет галлюцинации редки. Чем младше ребенок, тем более элементарный характер носят галлюцинации. У подростков чаще, чем у взрослых, наблюдаются галлюцинации воображения Дюпре. Синдром Кандинского-Клерамбо в раннем детском возрасте не возникает. С 7 лет возможны рудиментарные проявления симптомов психического автоматизма, в младшем подростковом возрасте наблюдаются элементы идеаторных автоматизмов. В юношеском возрасте синдром Кандинского-Клерамбо уже может быть в развернутом виде. В позднем пожилом возрасте происходит обеднение и упрощение вербальных галлюцинаций (особенно псевдогаллюцинаций). При нарастающем слабоумии отмечается ослабление слуховых и зрительных псевдогаллюцинаций, а затем истинных слуховых галлюцинаций.

К патологии восприятий и представлений относится и онейроид, онейроидное состояние (Regis E., 1894; Mayer-Gross W., 1924), сновидное состояние сознания (Корсаков С. С., 1901; Krafft-Ebing R. V., 1897). Это расстройство представляет

собой обильно возникающие в сознании больного перед внутренним взором или иллюзорно чувственно яркие чрезвычайно пластичные причудливые грезоподобные представления. Они нередко сочетаются с ощущением собственного видоизменения и/или перевоплощения «Я». Содержание представлений большей частью носит необычный фантастичный характер, при этом переживаемые ситуации развиваются в вымышленном, не реальном мире. Больные летают в космосе, плавают под водой, оказываются в подземелье, на улицах неведомых городов, участвуют в битвах, в восстаниях, бродят среди доисторических животных, по поведению окружающих людей они понимают, что началась атомная война. При этом характерна отрешенность больных, восприятия впечатлений внешнего мира почти полностью прекращаются (Krafft-Ebing R. V., 1897). В других случаях восприятие окружающей обстановки, больных, персонала и самого себя приобретает в соответствии с содержанием грез иллюзорно-фантастический характер. Окружающие люди и сам больной становятся участниками происходящих необычных фантастических событий. Однако, во многих случаях больной, наряду с грезами и странными причудливыми представлениями, может иметь и правильное представление о значении и отношении к нему окружающих его лиц, но всё-таки сознание его не то, как в нормальном состоянии: нет той отчетливости, какая должна бы была быть, и ко всем восприятиям примешивается какой-то особый оттенок, ощущение некоторой неясности, странности (Корсаков С. С. Курс психиатрии. — М., 1901. — Т.2. — С. 866–867).

Выделяются грезоподобный и фантастически-иллюзорный онейроид. При грезоподобном онейроиде больные остаются неподвижными или малоподвижными, выражение лица большей частью однообразное, застывшее, отсутствующее, иногда восторженное, тревожное, удивленное. Это зависит от содержания грезоподобных событий, которые разыгрываются в воображении больных и в которых больные совершают целый ряд последовательных поступков. При наплыве фантастических сновидных представлений расстраивается самосознание. В частности, это проявляется в двойной ориентировке, когда одновременно больной правильно и искаженно, в соответствии с грезоподобными переживаниями, ориентируется в окружающем и в собственной личности. Часто все эти переживания сопровождаются отрешенностью, безмолвием, внешней безучастностью. Некоторые больные с грезоподобными переживаниями полностью сохраняют ориентировку в окружающем и в собственной личности — это ориентированный онейроид. При фантастически-иллюзорном онейроиде больные в большей мере реагируют на окружающее. В их мимике и пантомимике выявляются элементы недоумения, растерянности. В сноподобных переживаниях фантастические ситуации включают окружающую обстановку больных и персонал. Также может иметь место двойная ориентировка. В отличие от грезоподобного онейроида, у больных с фантастически-иллюзорным онейроидом нередко наблюдается состояние однообразного возбуждения.

Воспоминания о сновидных переживаниях при онейроидном состоянии обычно носят характер ретардированной амнезии. Сразу, после выхода из психотического состояния, у больного сохраняются с большими подробностями воспоминания об имевших место грезоподобных фантастических событиях. В последующем эти воспоминания постепенно редуцируются. Реальные события психотического периода в большей или меньшей степени амнезируются.

Для онейроидных состояний, кроме сновидной спутанности сознания, расстройства самосознания, грез-фантазий, двойной ориентировки, типичными являются более или менее выраженные кататонические расстройства (субступор, психомоторное возбуждение), аффективные переживания (депрессия, экзальтация, страх). Характерны также молодой возраст больных, острое начало психотического эпизода, частота встречаемости соматической патологии и проявлений лихорадочного синдрома, преимущественный выход в глубокую ремиссию или в интермиссию (Стоянов С. Т., 1968).

Рядом достаточно типичных особенностей отличается эпилептический онейроид. Возникает он внезапно, обычно грезоподобные переживания имеют религиозный или глобально-катастрофический характер. Окружающее больными воспринимается как рай или ад, как сцена всенародного праздника или всемирной катастрофы. Себя они считают богами, апостолами, могущественными людьми и в этом качестве общаются с богом, выдающимися личностями прошлого и настоящего, участвуют в исторических событиях, празднествах. Все переживания сопровождаются выраженными аффективными проявлениями экстаза, восторга или страха, ужаса, злобы. Большей частью больные заторможены, однако могут возникать состояния резчайшего психомоторного возбуждения. У больных после выхода из психотического состояния сохраняются воспоминания о содержании сновидных переживаний, но они полностью амнезируют реально происходившие события.

Наблюдаются онейроидные состояния при экзогенно-органических заболеваниях головного мозга, в частности при травматических и инфекционных психозах (Случевский И. Ф., 1957; Шнейдер В. Г., 1966; Тиганов А. С., 1983), особенно при тонзиллогенных психозах (Вангенгейм К. А., 1962), при эпилепсии, при атипичном течении маниакально-депрессивного психоза и шизофрении (Молохов А. Н., 1936; Абрамович Г. Б., 1940; Снежневский А. В., 1970; Mayer-Gross W., 1924).

3.4. Исследование патологии восприятий

Исследование патологии ощущений и восприятий производится путем опроса, наблюдения, экспериментально-патопсихологического и клинического изучения. В ряде случаев возникает необходимость клинического исследования непосредственно органов чувств, так как патология их периферических и центральных отделов может принимать участие в патогенезе иллюзий и галлюцинаций (галлюциноз Шарля Боне и другие органические галлюцинозы), психосенсорных расстройств. Важным такого рода исследование является и при отграничении истерической симптоматики (гипестезии, анестезии, гиперестезии, концентрического сужения полей зрения, амавроза, сурдомутизма) от органической патологии. При психопатологическом исследовании содержание задаваемых вопросов должно быть направлено на отграничение перцепторных расстройств от их физиологических и психологических аналогов и от неврологической симптоматики. Необходимо выявление наиболее значимых отличий перцепторных нарушений между собой. Вопросы следует строить в форме, исключающей суггестию, или содержащей ее в минимальной мере. Это особенно важно при беседе с детьми и подростками. Опрос должен быть детальным, дающим возможность подробно охарактеризовать перцепторные расстройства. В частности, необходимо установить сам факт их патологического характера, содержание, проекцию образа, половую принадлежность образа, интенсивность, продолжительность, наличие зависимости от времени суток, имеется ли связь расстройства с другими раздражителями. Следует определить уровень бодрствования больного, его отношение к перцепторным расстройствам (к галлюцинациям, например, может быть отношение некритическое, полукритическое (неуверенное, колеблющееся) и критическое (Шевалев Е. А., 1940), а также — наличие влияния перцепторных расстройств на другие психопатологические феномены и на поведение больного. Необходимо, например, иметь в виду, что степень социальной опасности императивных галлюцинаций повышается при сочетании их с персекуторным бредом.

При выявлении галлюцинаций важно учитывать наличие их объективных признаков (Цареградский А. Л., 1905): разговор больного с самим собой, в сторону; внезапное необоснованное изменение отношения больного к кому-то из окружающих; сообщение новостей, неизвестно откуда взявшихся; внезапная необоснованная смена настроения; внезапное стремление к уединению; мимика и движения, свидетельствующие о «видении»; изменение обычной ширины зрачков и глаз; прислушивание к чему-то (затыкание ушей, зажмуривание глаз, сокращение жевательных мышц). Под влиянием галлюцинаторных переживаний больные что-то сбрасывают с кожи, одежды, отплевываются, убегают, прячутся, нападают на окружающих, обращаются в различные учреждения за помощью, совершают суицидные поступки. При слуховых галлюцинациях религиозного содержания больные начинают креститься, читают молитвы, бьют поклоны и так далее. У больных с обонятельными и вкусовыми иллюзиями и галлюцинациями могут быть отказы от еды и лекарств (но иногда они обусловлены слуховыми императивными галлюцинациями). При обонятельных галлюцинациях у больных отмечается принюхивание, закрывание ноздрей. При вкусовых галлюцинациях больные по несколько раз пробуют пищу, часто полощут рот, при ротоглоточных галлюцинациях они как бы вытягивают что-то изо рта.

Обычно галлюцинации сопровождаются различными аффективными расстройствами, модальность которых зависит от содержания и интенсивности галлюцинаторных переживаний. Наиболее часто возникают страх, ярость, тревога, экстаз. Нередко при этом отмечаются выраженные вегетативные нарушения.

В отличие от истинных галлюцинаций, при псевдогаллюцинациях отсутствуют внешние экспрессивные признаки направленности сенсорного внимания. Вместе с тем, больные с трудом отвлекаются от внутренних голосов, для них характерна бездеятельность, отсутствуют разговоры вслух, вегетативные и аффективные расстройства. И лишь у больных со слуховыми псевдогаллюцинациями угрожающего и императивного содержания наблюдаются аффективные нарушения, двигательное возбуждение, суетливость.

Следует учитывать, что истинные галлюцинации чаще возникают на фоне спутанного сознания, а псевдогаллюцинации — на фоне частично измененного сознания.

Особенно важно выявлять объективные признаки иллюзий, галлюцинаций и других перцепторных расстройств в случаях, когда больной по психическому состоянию не склонен рассказывать о них, при диссимуляции. На первый план при этом выступает значимость наблюдения. Кроме того, полезно изучение письменной продукции, рисунков больных, желательны повторные беседы с родственниками, сотрудниками по работе, соседями по палате, то есть применение «метода обобщения независимых характеристик». Недостатком так называемых объективных признаков является их многозначность, то есть один и тот же объективный признак может быть проявлением различных психопатологических феноменов. Отказ от еды, например, может быть обусловлен наличием вкусовых, обонятельных, висцеральных или слуховых императивных галлюцинаций, но может быть следствием бредовых идей отравления, проявлением депрессии, негативизма и так далее.