Основы нейропсихологии
Шрифт:
301
Вторым условием сохранной повторной речи является наличие достаточно четкой системы артикуляций, что обеспечивается, как уже было сказано в главе IV, нижними отделами постцентральной (кинестетической) коры левого полушария. Мы уже знаем, что поражение этих отделов мозга приводит к распаду артикулем, замене близких (оппозиционных) артикул ем и появлению литеральных парафазии. В случаях более массивных поражений нижних отделов постцентральной области левого полушария эти дефекты выражены резче и приводят к развернутой афферентной моторной афазии, в основе которой лежит распад артикулем. Различение этой формы афазии и эфферентной моторной афазии, или афазии
Третьим условием сохранной повторной речи является возможность переключения с одной артикулемы на другую или с одного слова на другое.
В обеспечении нужной для этого пластичности двигательных процессов существенную роль играют аппараты премоторнои коры левого полушария, в частности ее нижних отделов. Поражения этих отделов мозга приводят к возникновению патологической инертности в речедвигательной сфере и появлению тех речедвигательных персевераций, которые составляют патофизиологическую основу эфферентной моторной афазии, или афазии Брока.
Нам осталось упомянуть последнее условие, на которое указывал еще К.Гольдштейн (1948).
Повторение любой звуковой структуры (и прежде всего бессмысленных слогов или слогосочетаний) неизбежно входит в конфликт с воспроизведением фонетически близких, но осмысленных, хорошо упроченных слов. Для правильного выполнения этой задачи необходима известная абстракция от хорошо упроченных стереотипов, подчинение произнесения заданной программе и торможение побочных альтернатив. Мы уже знаем, что такое программирование избирательного действия и торможение побочных связей обеспечивается при ближайшем участии лобных долей мозга, и поэтому понятно, что поражение этих отделов мозга приводит к тому, что нужная программа легко нарушается и повторение заданной (особенно бессмысленной или сложной) речевой структуры заменяется повторением какого-либо близкого, хорошо упроченного в прежнем опыте, слова (или фразы). Достаточно предложить такому больному повторить неправильную по смыслу или структуре фразу, чтобы он тотчас же воспроизвел ее в более привычном для него правильном виде.
302
Мы видим, таким образом, насколько сложный комплекс условий включает в свой состав такой, казалось бы, простой акт, как повторение, и на какую сложную систему зон мозговой коры он опирается.
Значительно более сложным является следующий вид экспрессивной речи — называние предмета нужным словом.
В этом случае звуковой образец нужного слова отсутствует и субъект сам должен исходя из зрительною образа воспринимаемого (или представляемого) предмета кодировать этот образ в соответствующее слово звуковой речи. Осуществление этой задачи связано с целым рядом новых условий, а следовательно, и с участием целого ряда новых мозговых зон.
Первым условием адекватного называния предмета или его изображения является достаточно отчетливое зрительное восприятие его. Стоит зрительному восприятию потерять четкость (как это бывает в случаях нарушения зрительных синтезов, или оптической агнозии), или приобрести несколько ослабленные формы (выражающиеся в трудности узнавания стилизованных рисунков или выделения «зашумленных» изображений), или стоит произойти ослаблению зрительных представлений, чтобы называние предмета, лишенное наглядной оптической основы, стало затрудненным. Это явление приобрело в классической неврологии название оптической афазии и возникает, как правило, при поражении височно-затылочных отделов левого полушария (у правшей). Оно может составлять патофизиологическую основу некоторых форм
Вторым, важным и очевидным, условием нормального называния предмета является сохранность акустической структуры слова, что, как нам уже известно, является функцией слухоречевых систем левой височной области. Поражение этих отделов мозга, приводящее к нарушению четкой фонематической организации речевых структур, вызывает такие же затруднения называния, какие мы только что описывали при рассмотрении трудностей повторения. Признаком данной природы нарушения называния является обилие литеральных парафазий при попытке назвать показанный предмет, а также тот факт, что подсказка начальных звуков (или слогов) искомого слова в этих случаях не оказывает помощи больному, так как корень дефекта лежит в размытости акустического состава слов.
Третье, гораздо более сложное, условие правильного называния предмета состоит в нахождении нужного обозначения и торможении всех побочных альтернатив.
303
Мы уже видели, что называние предмета вплетено в целую сеть или матрицу возможных связей, куда входят и словесные обозначения различных качеств предмета, и всплывающие обозначения, относящиеся к близким семантическим категориям, и обозначения, близкие по своей звуковой или морфологической структуре.
Торможение всех этих побочных альтернатив и выделение нужного, доминирующего значения легко осуществляются нормально работающей корой и резко затрудняются при патологических (фазовых) состояниях третичных (теменно-затылочных) отделов коры левого полушария, когда нарушается закон силы и возникает уравнительная фаза, способствующая всплыванию побочных связей. Возможно, именно такие патофизиологические механизмы пораженных третичных зон левого полушария лежат в основе явления, которое называется в клинике амнестической афазией и сопровождается обилием бесконтрольно возникающих вербальных парафазий (замена нужного слова близкими по значению или по структуре словами).
Отличительным признаком этого вида нарушений экспрессивной речи является тот факт, что подсказка первого звука искомого слова помогает больному и сразу приводит к нахождению нужного слова. Этим подлинная амнестическая афазия отличается от акустико-мнестической афазии, в основе которой лежит размытость звуковой структуры слова.
Нам осталось упомянуть последнее, четвертое условие, необходимое для нормального называния предмета. Им является уже знакомая нам подвижность нервных процессов. Именно она необходима для того, чтобы раз найденное название не «застревало», не становилось инертным стереотипом, и чтобы субъект, который только что назвал один предмет, мог с достаточной легкостью переключиться на другое название.
Это условие не соблюдается как при поражениях нижних отделав премоторной области левого полушария (зона Брока), так и при поражениях левой лобно-височной области коры, в случае которых к уже известным нам явлениям патологической инертности следов присоединяются явления височного отчуждения смысла слов, когда нарушаются критическое отношение к возникающей патологической инертности и коррекция допускаемых ошибок. В этих случаях больной, правильно назвав картинку «Яблоко», называет следующую картинку «Две вишни» как «Два яблока», а назвав пару картинок «Карандаш» и «Ключ», может вторую пару картинок, изображающих чашку и окно, назвать «Чашка» и «Ключ» или «Карандаш» и «Карандаш» и т.д.