Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 2
Шрифт:
Весь вопрос о значении горьких веществ в терапии сразу представляется в другом свете, если мы присоединим к нему другой вопрос: как эти горькие вещества относятся к аппетиту? По единодушному приговору старых и новых врачей, горькие вещества во всяком случае возбуждают аппетит. И теперь этим все сказано. Значит, они действительно являются возбудителями отделения, потому что аппетит, как уже это повторялось много раз в течение наших лекций, есть сильнейший возбудитель пищеварительных желез. И не диво, что в старых лабораторных опытах ничего этого не было замечено. Горькие вещества вводились прямо в желудок и даже в кровь и притом совершенно нормальному животному. Действие же горьких средств главным образом привязывается к их влиянию на вкусовые нервы; недаром вся это обширная группа, состоящая из тел крайне различного химического состава, объединяется главным образом их горьким вкусом. Человек, страдающий расстройством пищеварительного канала, вместе с тем представляет случай притупленного вкуса или известного вкусового индифферентизма. Обыкновенная еда, приятная другим и ему в здоровом состоянии, теперь оказывается безвкусной и не только не возбуждающей желания есть, а скорее вызывающей отвращение; у человека как бы исчезает или извращается мир вкусовых ощущений. Требуется энергический удар по кассовому аппарату для того, чтобы могли ожить сильные и нормальные вкусовые ощущения, и, как говорит опыт, всего скорее в этом отношении достигают цели резкие, неприятные вкусовые раздражения, заставляющие по контрасту выплывать в представлении приятные ощущения. Во всяком случае индифферентизма больше нет, а это и явится основою для возбуждения
Данные объяснения возбуждающего действия горьких веществ на аппетит из полости рта не исключают подобного же действия и в полости желудка. Как уже сказано в пятой лекции, есть основание принимать, что для возбуждения аппетита служат также и некоторые раздражения полости желудка. Возможно, что горьким веществам, помимо действия на вкусовые нервы полости рта, принадлежит еще и своеобразное действие на слизистую оболочку желудка, дающее основание для известных ощущений, входящих отдельным элементом в страстное желание еды. О таких особенных ощущениях желудке после приема горьких средств в самом деле имеются утверждения некоторых клиницистов. Дело, следовательно, состояло бы не в простом физиологическом рефлексе, а в известное психическом акте, который уже затем определяет физиологическое секреторное действие. То же, вероятно, относится и до некоторых других веществ, например пряностей, водки и т. д. Во всяком случае отвечает ли действительности последнее соображение или нет, повторяю, вопрос о терапевтическом значении горьких средств решен положительно, раз только они признаются несомненными возбудителями аппетита. Итак, задача экспериментального исследования горьких средств должна состоять в установке их влияния на аппетит, что представляет собою нелегкий и доселе совершенно не затронутый в лаборатории вопрос.
Следовательно, мало - направить клинические наблюдения в лабораторию для проверки их на животных, необходима, кроме того, гарантия, что проверка ведется правильно, т. е. что исследование действительно касается того именно пункта данного процесса, который затрагивается и в клинике. Интересно заметить, что у многих врачей и во многих медицинских книгах связь аппетита с отделением сока представляется в совершенно обратном с действительностью виде, т. е. принимается, что какойнибудь лекарственный агент обусловливает отделение желудочного сока, а нахождение этого последнего в желудке пробуждает аппетит. Очевидно, мы имеем здесь дело с неправильным истолкованием верного факта благодаря отсутствию идеи о психическом акте как о сильном раздражителе секреторных нервов.
После закуски в той или другой форме, в том или другом размере, или рюмки водки (преимущественно русская манера), рассчитанных на возбуждение аппетита, капитальная еда начинается в огромном большинстве случаев с так называемого горячего, которое представляет собою большею частью навар мяса (бульон, щи, суп, борщ и т. д.), и только за ним идет собственно питательный отдел еды - мясо в разных и видах и сортах или у бедных классов - растительная крахмало-белковая пища в виде каши. Такой порядок еды совершенно понятен с точки зрения приведенных в настоящих лекциях физиологических фактов. Навар мяса, как мы это видели, представляет собою значительный химический возбудитель желудочного сока. Следовательно, обыденный опыт вдвойне гарантирует обильное изливание сока на существенную часть еды: во-первых, возбуждением аппетитного сока при помощи закуски и, во-вторых, благодаря возбуждающему желудочное отделение действию мясного навара. Таким образом инстинкт создал как бы предварительную процедуру для переваривания главнейшей пищи. Но хороший навар мяса возможен в еде только при известном достатке людей; в бедных классах для первоначального возбуждения сока употребляется дешевый, но зато и более слабый химический раздражитель: у русского народа квас, у немцев при дороговизне мяса, собственно говоря, слабо приправленная теплая вода (Mehlsuppe, Semmelsuppe и пр.). Вероятно не без некоторого значения в данном случае и то, что масса пищеварительных соков вообще тесно связана с богатством или бедностью тела в отношении воды. Если таков порядок еды у здоровых людей, то тем более он обязателен в патологических случаях. Раз нет у человека аппетита или он очень слаб, нет или мало психического сока, то неизбежно приходится начинать еду с сильного химического раздражителя, т. е. с различных растворов возбуждающих веществ мяса. В противном случае твердая пища, особенно не мясная, останется лежать в желудке долгое время без малейшего переваривания. Отсюда является вполне целесообразным предписание людям, страдающим отсутствием аппетита, мясного сока, крепкого бульона, раствора либиховского экстракта. То же самое надо сказать и о случае насильственного кормления, например душевнобольных. Вт этом последнем случае уже самый способ введения пищевых веществ обеспечивает поступление химического раздражителя, так как вещества могут быть вводимы только в жидком виде; во всяком случае прибавление либиховского экстракта к ввводимым жидкостям всегда будет очень полезно. По убывающей силе химического раздражения жидкие вещества расположатся в следующем порядке: во-первых, только что приведенные вещества (мясной сок и т. д.), во-вторых, молоко и, в-третьих, вода.
Обычный конец обеда также легко понимается с современной физиологической точки зрения. Обед обыкновенно заканчивается чем-нибудь сладким, и всякий попыту знает, что это доставляет известное удовольствие. Смысл дела, очевидно, таковой. Еда, начатая с удовольствием вследствие потребности в еде, должна и закончиться им же, несмотря на удовлетворение потребности, причем объектом этого удовольствия является вещество, почти не требующее на себя пищеварительной работы, но, так сказать, балующее вкусовой аппарат, сахар.
Рассмотрев общий распорядок человеческой еды с точки зрения физиологических фактов, мы остановимся затем на некоторых отдельных пунктах.
Прежде всего о кислой реакции в пище. Очевидно, что между всеми вкусами особенной распространенностью пользуется кислый вкус; людьми употребляется ряд кислых веществ. Одна из самых частых приправ есть уксус, входящий в состав огромного количества подливок и соусов, да и большое количество вин обладает кислым вкусом. В России огромное употребление находит квас, по преимуществу кислый. Кроме того, людьми употребляется масса кислых плодов и овощей, или кислых прямо, или подкисляемых при приготовлении. Вслед за инстинктом и медицина часто при расстройстве пищеварения предлагает растворы кислот, преимущественно соляной и фосфорной. Наконец сама природа при вполне нормальном пищеварении постоянно озабочивается изготовлением в полости желудка, помимо соляной кислоты, еще и молочной, образующейся из входящей пищи и, следовательно, всегда имеющейся при еде. Все эти факты в настоящее время становятся физиологически понятными, коль скоро мы знаем, что кислая реакция в пищеварительном канале, помимо ее необходимости для успешной работы главного желудочного фермента, есть сильнейший возбудитель поджелудочной железы. Можно рассчитывать, что на счет одной лишь кислой реакции (как пищеварительного раздражителя) в иных случаях может произойти полное переваривание пищи, так как поджелудочный сок имеет ферментное отношение ко всем составным частям пищи. Выше очерченное употребление кислоты является, таким образом, то подспорьем, то заменою, то лекарством при абсолютной или относительной недостаточности желудочного сока. С этой точки зрения легко понимается, например, тесная комбинация кваса с хлебом, как она практикуется в еде русского крестьянина. При огромной массе крахмала, принимаемого в виде хлеба или каши, усиленное возбуждение поджелудочной железы кислотой является как нельзя более кстати. При изолированных заболеваниях желудка, при недостатке аппетита, инстинкт и медицина обращаются к кислоте, потому что она, как мы знаем теперь, способна вызвать усиленную работу поджелудочной железы взамен недостаточной работы желудочных желез. Мне кажется, что знакомство с фактом специального отношения кислоты к поджелудочной железе может оказать практической медицине большие услуги, отдавая, так сказать, поджелудочную железу, столь сильную и важную в пищеварительном деле и так далеко запрятанную в организме, под точный контроль врача. Один раз вы можете умышленно, минуя желудок, переносить пищеварение прямо в кишки тем, что даете вещества, не возбуждающие делудочные железы, но кислые; другой раз, понижая кислотность содержимого желудка, вы можете, наоборот, ограничивать деятельность поджелудочной железы, а такие случае могут понадобиться в клинике как при разнообразных заболеваниях желудочно-кишечного канала, так и при некоторых общих процессах.
Не менее поучительно сопоставление наших опытов над жиром с требованиями инстинкта и предписаниями диэтетики и терапии. Всеми признается, что жирная пища - вообще тяжелая пища, т. е. трудная для переваривания, и при слабых желудках она обыкновенно избегается. В настоящее время мы вполне понимаем это физиологически. Находясь пищевой смеси в большой пропорции, жир в своих интересах тормозит отделение желудочного сока и таким образом мешает перевариванию белков. Поэтому-то именно комбинация жира с белковой пищей и представляется особенно тяжелой, под стать только сильным желудкам и субъектам с отличным апппетитом. Комбинация масла с хлебом представляется уже менее трудной, судя, например, по факту широкого распространения бутербродов. На хлеб, как мы видели выше, особенно рассчитывая на единицу времени, требуется мало желудочного сока, мало кислоты, а вместе с тем жир, возбуждая специально панкреатическую железу, обеспечивает разом фермент и на себя, и на крахмал, и на белок. Жир же один совсем не считается тяжелою едой, оправданием чего может служить, например, совершенно безнаказанная еда в больших размерах малороссийского сала, И это понятно, потому что теперь жир в качестве тормоза для желудочного сока ничему не может вредить, являясь только целесообразным в видах усвоения жира. Нет борьбы между веществами, а следовательно нет и потерпевших. Совершенно согласно с обыденным опытом и медицина при слабых желудках совершенно исключает жирную пищу, рекомендуя из мяса только нежирные сорта, например дичь. В патологических же формах, характеризующихся излишнею деятельностью желудочных желез, жирная пища илир в виде лекарства (эмульсия), наоборот, медициной предписывается. Очевидно, в этом случае медицина эмпирически научилась пользоваться задерживающим действием жира на отделение желудочного сока, которое в такой резкой форме выступало перед нами в вышеприведенных опытах над собаками.
Между сортами человеческой еды в исключительном положении находится молоко, и это согласное признание как обыденного опыта, так и медицины. Всеми и всегда молоко считается самой легкой пищей и дается при слабых и больных желудках и при массе других тяжелых общих заболеваний, например сердечных, почечных и т. д. Это чрезвычайное значение молока как пищи, приготовленной самой природой, теперь в значительной степени уясняется. Мы можем указать три существенных пункта, которые характеризуют молоко как совершенно исключительную пищу. Как мы уже знаем, на молоко изливается самый слабый желудочный сок, а также самое малое количество панкреатического сока, по сравнению сругими сортами еды, когда они берутся в эквивалентном по азоту количестве. Таким образом секреторная работа ради усвоения молока значительно меньше по сравнению со всякой другой едой. Но рядом с этим молоко обладает другим важным качеством: введенное прямо в желудок, незаметно для животного, оно всегда обусловливает известного размера секреторную деятельность желудка и pancreas, т. е. является самостоятельным химическим возбудителем пищеварительного канала, причем поистине таинственным в молоке является то, что не замечается никакого существенного различия в отделительной работе пищеварительного канала, вводится ли оно в желудок незаметно для животного или дается прямо животному. Для мяса, хотя оно и представляет собою лучший химический возбудитель, способ поступления его в желудок, как мы уже знаем, имеет огромное значение. Относительно молока нужно думать, что оно само обусловливает не только совершенно достаточное отделение, но вместе с тем и самое экономное, и аппетит даже лишен возможности сделать это отделение более обильным, так сказать, роскошным.
К сожалению, секрет такого особенного отношения молока к отделительной деятельности пищеварительного канала пока еще не поддается анализу и объяснению. Позволительно предположить, что здесь, может быть, играет роль, с одной стороны, жир как задерживатель желудочных желез, а с другой - щелочная реакция молока как тормоз поджелудочной железы, так что и желудочные железы и поджелудочная удерживаются, при наличности возбудителей в молоке, на известном, невысоком уровне деятельности, что в свою очередь оказывается целесообразным ввиду легкой перевариваемости всех составных частей молока. Наконец третий характерный факт, наблюдаемый при молоке и представляющий, по всей вероятности, только иное выражение первого факта, состоит в следующем. Если дать животному съесть одинаковое количество азота раз в виде молока и другой в виде хлеба и затем следить в обоих случаях по часам за количеством азота, выделяющимся в моче. то оказывается, что за первые 7-10 часов после еды в случае молока выделяется лишнего азота (т. е. над уровнем азота до еды) около 12--15 % азота, принятого в еде, тогда как в случае хлеба излишек азота доходит до 50% 0/ той же величины. Принимая во внимание ход и размер усвоения молока и хлеба, приходится признать, что эти излишки азота в моче сейчас же после еды есть выражение функционального напряжения рабочего метаморфоза пищеварительного канала ради переваривания пищи и что напряжение в случае хлеба в 3 4 раза превосходит напряжение в случае молока (опыты проф. Рязанцева). Следовательно, при молоке несравненно большая часть его азота предоставляется, так сказать, в распоряжение всего организма, чем при другом сорте еды. Иначе сказать, плата со стороны организма (в виде работы пищеварительного канала) за азот молока гораздо ниже сравнительно с другой пищей. Как изумительно выделяется из ряда других сортов пища, приготовленная самой природой!
Последние факты, очевидно, выдвигают новую точку зрения относительно сравнительной ценности питательных средств, относительно питательности того или другого сорта еды. Старые критерии ее должны уступить место новому или, лучше, принять его в свое число. Опыты с усвоением, т. е. с определением того, что осталось непереработанным и что вошло в соки организма, одни не могут претендовать на удовлетворительное разрешение вопроса. Вы задали задачу пищеварительному каналу в виде переваривания известной еды. Он исполнит ее, если он здорсв, возможно хорошо, т. е. до полного извлечения всего питательного. Вы узнаете, таким образом, сколько есть питательных веществ вообще в данном сорте, но вопрос, удобоварима ли данная еда, остается для вас темным. При вашем опыте вы не знаете, чего, какого напряжения стоило пищеварительному каналу извлечение есего питательного из данного сорта еды. Точно так же не могут окончательно решить вопроса об удобоваримости и опыты с искусственным перевариванием, потому что опыты при нормальной еде совсем не то, что в химическом стакане, в котором имеется дело с одним только соком, вне взаимодействия различных соков и различных составных частей пищи. Что это действительно совершенно различные вещи, несомненно явствует из факта, добытого в лаборатории доктором Вальтером. Фибрин, признаваемый всеми за самый удобоваримый из всех белков, при сравнении с молоком, содержащим то же количество азота, оказался гораздо более возбуждающим панкреатическую железу, чем молоко, а молоко, кроме азотистого вещества, содержит еще не мало безазотистого питательного материала. Ясно, что в вопросе об удобоваримости и питательности определить приговор должен главным образом действительный труд переваривания пищи в организме, т. е. количество и качество соков, вылившихся на данную порцию питательного вещества. Эту величину железыстого метаморфоза надо вычесть из всего введенного запаса вещества, остаток и будет означать степень утилизации пищи в организме, т. е. пользование ею всеми органами, не считая органов пищеварения. С этой точки зрения надо признать те вещества малопитательными, неудобоваримыми, которые большею своею частью идут на пополнение трат в пищеварительном канале, обусловленных их перевариванием, иначе сказать, те вещества малопитательны, при которых пищеварение существует как бы только само для себя. Отсюда в высшей степени практически важным является сравнение с развитой точки зрения различных форм приготовления одной и той же пищи: вареного, жареного мяса, яиц крутых или всмятку. сырого, вареного молока и т. п.