Пересадка органов (Биомедицинские и биофилософские проблемы)
Шрифт:
Недостаток системы, базирующейся на презумпции согласия, заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных [Ермолов А.С., Чжао А.В., Погребниченко И.В. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени // Хирургия. – 2002. – №3. – С.48-51]. Чтобы избежать этого, в некоторых странах отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе – «карточке недонора», которую человек должен постоянно иметь при себе. Неопределенность возникающей в связи с этим ситуации состоит в следующем. С одной стороны, поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия органов (хотя закон и наделяет их таким правом). Поэтому фактически родственникам не представляется возможности принять участие в решении вопроса [Тришин В.М., Учваткин В.Г., Жеребцов Ф.К. и др. Органное донорство и трансплантация почек от асистолических доноров и доноров со смертью мозга в Санкт-Петербурге и Ленинградской области // Вест. Трансплантологии и искусственных органов. – 2004. – №1. – С.14-18].
Нужно
Трансплантология нередко оказывается мишенью для материалов сенсационного и даже скандального характера [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.; Baumgartner W.A. Evaluation and Management of the Heart Donor // «Heart Failure and Transplantation». – 1990. V.4. –N2. – Р.122-129]. Практика трансплантации органов вышла сегодня из узкоэкспериментальных рамок на уровень обычной медицинской отрасли. Своей несоразмерностью этическим христианским ориентациям она небывало увеличивает социальную опасность ошибки, которая может оказаться гибельной для каждого человека и для культуры в целом [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Концепция организации и функционирования трансплантологической службы в Кыргызстане в переходный период // В кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С. 185-204]. Найти, понять и принять меру в спасении Жизни – это действительно непростая задача разумного отношения к этическим проблемам трансплантации. Но путь разума, и особенно разума нравственного, не исключает, а напротив, предполагает и запреты, и самоограничение. Для религиозной нравственной философии очевидно, что все разумное имеет свои пределы, беспредельны только глупость и безумие [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117].
Если говорить о пределах допустимости трансплантации, то следует отметить, что при определении пределов допустимости любого относящегося к медицине и здоровью человека лечебного метода следует руководствоваться принципами пропорциональности целей: во-первых, «Чем больше значение поставленной цели, тем выше степень допускаемого риска»; во-вторых, «Неудача лечения, даже случайная не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь». Определяющим принципом трансплантологии является положение о том, что согласие больного (реципиента) есть важнейшая правовая предпосылка осуществления трансплантации, независимо от вида ее по признаку ex mortuo (от трупа) либо ex vivo (от живого человека). Это означает, что если реципиент не согласен с пересадкой органа в его организм, трансплантация недопустима. Поскольку согласие реципиента – это юридическое действие, а волеизъявление – составной элемент этого действия, то основой согласия реципиента является выражение воли повергнуть себя трансплантации [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.; Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Трансплантология: Проблемы селекции донорских органов (сообщения №1,2,3) // в кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999.
– С. 258-292. ].
«Изъятие органов и тканей у живого донора в целях пересадки может осуществляться лишь в интересах лечения реципиента и в случае отсутствия пригодных органов или тканей ex mortuo и альтернативного метода лечения с сопоставимой эффективностью». Это положение заимствовано из международной конвенции «О защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины», принятой на Совете Европы (Страсбург, 1996) [Лопухин Ю.М., Коган Э.М. Критерии жизнеспособности органов и тканей перед трансплантацией. – М.: Медицина, 1975. – 279 с.]. Надо отметить тот факт, что вышеприведенные постулаты не раз повергались сомнению. Н.М.Амосов (1968) писал: «…рушится мистическое «божественное» представление об абсолютной ценности жизни. Она бесценна лишь потому, что психологически необходима для общества, для отношений между людьми, потому что эти представления базируются на одном из главных инстинктов – инстинкта самосохранения. Жалость восстает против убийства животных, но люди к этому привыкли и оправдывают необходимостью» [Трансплантология в Кыргызстане: проблемы, трудности, перспективы // Сб.НИР под ред.И.А.Ашимова. – Бишкек, 2002. – 194 с.].
Н.М.Амосов возражает против основного требования Гиппократа «не вреди» и утверждает, что «активность медицины, особенно хирургии, возросла и нормы допустимого расширились», отсюда он делает вывод, что «нормы гуманизма понятие относительное». Безусловно, подобные положения не могут быть приемлемыми для правового государства, к которым КР склоняется в последние годы [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Концепция организации и функционирования трансплантологической службы в Кыргызстане в переходный период // В кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С. 185-204]. Позиция о том, что необходимость все оправдывает и, что нет абсолютной ценности жизни, противоречит убеждениям прогрессивных людей, которые считают, что решение всех вопросов права, в том числе трансплантологического, должно иметь в своей основе незыблемые для нашего общества принципы гуманизма и охраны человека. Именно исходя из этих соображений были внесены дополнения о том, что «Интересы и благо человека превалируют над интересами общества или науки», что соответствует статье вышеназванной международной конвенции.
Не менее сложные проблемы возникают при использовании трупных материалов. Органы могут быть изъяты из тела Brain-Dead Donors (Донор с констатированной смертью мозга) (далее – B-DD), Non-Heart-Beating Donors (Донор с «небьющимся сердцем») (далее – N-H-BD) в целях трансплантации в том случае, если: во-первых, получено согласие всех заинтересованных лиц в соответствии с законом; во-вторых, нет оснований полагать, что покойный возражал бы против удаления органов даже в случае отсутствия его официального согласия, данного при жизни. Хотелось бы подчеркнуть, что нарушается принцип социальной справедливости «не укради!» «В обществе, где ценится достоинство личности должно контролироваться и то, что происходит с нашими телами не только при жизни, но и после ее окончания» – пишет философ Витч [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117]. К сожалению, «Закон об охране здоровья в Кыргызской Республике», Закон Кыргызской Республики «О трансплантации …» не гарантирует правовую защиту от этого ни врача, ни его обреченного пациента, ни ушедшего из жизни человека. Получается так, что при рутинном заборе не государство, а, к сожалению, медики «крадут» орган у B-DD, N-H-BD. Потому, согласно «принципа презумпции согласия» и «принципа презумпции несогласия» моральный стандарт трансплантологической службы должен быть закреплен в законе государства, а не в ведомственных документах Министерства здравоохранения страны. Логика такова, что ответственность должен нести государство, а не здравоохранительное ведомство [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Концепция организации и функционирования трансплантологической службы в Кыргызстане в переходный период // В кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С. 185-204].
Проблема заготовки органов от ex mortuo для КР, да и в целом для стран всего Центральноазиатского региона, в силу ментальности народов, является особенно трудной. Это можно судить даже по тому, что не удалось убедить депутатов Жогорку Кенеша Кыргызской Республики о необходимости отразить в Законе Кыргызской Республики «О трансплантации органов и/или тканей человека» возможность забора органа ex mortuo для целей трансплантации спустя 30 минут с момента констатации биологической смерти, тогда как в Государственной думе России такой пункт в соответствующем Законе закреплен [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Трансплантология: проблемы селекции донорских органов (Сообщения № 1, 2, 3, 4) // Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С.212-258 с.]. В указанном аспекте, российский закон более прогрессивен и отвечает требованиям жизни и практики заготовки органов ex mortuo (после смерти) для целей трансплантации. Традиционно на дверях паталогоанатомических залов висит таблица «Здесь смерть служить жизни!». Это выражение, при условии законодательного закрепления возможности забора органа ex mortuo для целей трансплантации спустя 30 минут с момента констатации биологической смерти, когда еще можно надеяться на восстановление жизнеспособности донорского органа можно было бы понимать буквально, по существу, с достаточным оптимизмом [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.].
Пересадка органов ex mortuo помимо чисто научных и клинических аспектов поднимает ряд фундаментальных философских и этических проблем, в том числе касающиеся отношения человека к своему телу. Предметом широких обсуждений ставятся такие, казалось бы на первый взгляд необычные вопросы, как право индивидуума на свое тело после смерти и право на изъятый орган. Субъектами, в пользу которых может отчуждаться это право с момента изъятия органа из тела B-DD, N-H-BD, могут являться конкретные лица, например, родственники донора, врачи, осуществлявшие пересадку, медицинские структуры, задействованные в процессе получения органа и его пересадки, и даже граждане страны, в которой проживал потенциальный донор или проводилась заготовка органа, либо всех пациентов в мировом масштабе, ожидающих пересадку [Исмагилов Р.З., Калышев Р.С. Методы заготовки, консервации и сохранения жизнеспособности трупных донорских органов // Клиницист. – 1995. – № 3. – С. 43 – 51].
Бесспорно, человек обладает правом самостоятельно решать вопрос об изъятии органов из его тела после смерти для пересадки их нуждающемуся лицу. Между тем, согласно установившейся традиции общество предоставляет право не только самой личности, но и его ближайшим родственникам распорядиться его телом. Безусловно, не допустимо никакое принуждение или давление с целью заставить человека при жизни, либо членов семьи после его смерти отдать орган для последующей пересадки. Анализ показывает, что главным и определяющим побудительным мотивом в обеспечении получения органов для пересадки остается благородное стремление помочь другим. Хотя, несмотря на альтруизм проблема получения достаточного для трансплантации количества органов и тканей на основе добровольности в настоящее время не решена [Шумаков В.И. Трансплантация органов и тканей – настоящее и будущее // Вестн. РАМН. –1999. – №9. – С.46-48].