Полночные размышления семейного терапевта

Витакер Карл

Близость между доктором и пациентом

Отношения врача и пациента — это форма близости, заслуживающая в обществе уважения, одобрения и поддержки вот уже в течении многих лет. Подражая отношениям родителей и ребенка, эта связь стала самой священной после своего биологического прототипа. Осмотр тела пациента и забота о нем, телесный контакт и достаточно слепое послушание делают отношения пациента и врача еще более священными.

Отношения «мать-дитя», как их символически изображает врач, несут в себе черты кормления, заботы, тепла, мягкости. Отцовские качества врача включают защиту, поддержку, приглашение работать вместе. Врача воспринимают как человека, полностью стоящего на стороне пациента, так что ему можно доверять секреты, которые никто не в праве у него выспрашивать, в том числе и общество в целом (до недавнего

времени). Его предписания не подлежат обсуждению, а сила настолько превосходит силу обычного человека, что он не может ошибаться. До сих пор в некоторых местах врач — это что-то вроде Господа Бога.

Врач выбирает свое профессиональное призвание из-за желания «заботиться о других», предупреждать и исцелять болезни и сражаться со всем, что разрушает тело человека. Странное, напоминающее запрет инцеста, табу клятвы Гиппократа подтверждает особенное качество роли врача: «Не навреди,» — как если бы врач в своей особой близости с пациентом был способен, как и родитель, навредить гораздо сильнее, чем обычный человек. У врача особые права, его роль в каком-то смысле объединяет в себе роли родителей, священника и учителя.

Роль врача такова: пациент говорит: «Меня никто не любит,» а врач отвечает: «Я буду любить тебя». Пациент: «Болит голова». Врач: «Я вылечу ее» (мама поцелует головку). Пациент: «Только чудо поможет мне». Доктор: «Я волшебник». «Умираю», — говорит пациент, а доктор ободряет: «Я спасу твою жизнь».

Группа и близость

Модели работы группы, предлагаемые психиатрами, столь же разнообразны, сколь разнообразны и сами группы. Сложность создания теории группы связана с неопределенностью в вопросе, какую же группу считать образцом. Многие группы ориентированы на межличностные отношения, главным предметом исследования, обучения и наблюдения их участников является пребывание с другим (или с другими) людьми. Когда же группа становится свободнее и действует как терапевт, ее члены постепенно начинают наслаждаться пребыванием с самим собой. Внутрипсихическая близость с самим собой — конечная цель, не менее важная, чем близость с другими. Группа, которая провела много времени в борьбе за понимание того, как выражать гнев или любовь по отношению к другому человеку, приходит к такому состоянию, когда каждый может пользоваться группой для открытия самого себя — через сны или психологические и психосоматические переживания. Во время встречи люди открывают, что можно быть с другими и одновременно — еще полнее — с самим собой. В этом смысле другие рядом с нами не только наполняют нас, но и распространяют. За полнотой близости с самим собой стоит психологическое соединение всего своего «Я» с «Я» другого.

Такие два состояния нашего бытия присутствуют всегда, хотя часто их черты стерты или чем-то замусорены. Осуществиться в группе, когда групповой процесс сконцентрировался только на разговорах, почти невозможно. Близость в группе сведена к тому, чтобы вместе что-то делать, и процесс замораживается. Когда только что-то делают — будь то интеллектуальные упражнения, психологические игры или словесный балет — взаимоотношения остаются поверхностными. Манипуляция другими с помощью своего образа, представленного людям, является, в сущности, родом идолопоклонства. Человек создает свой образ и учится тому, как заставить других молиться на него так же, как молится он сам. В конце концов, его мама думала, что он станет президентом. (P.S. Но не сказала, президентом чего.)

Это совсем не близость!

Близость и самоубийство

Люди с суицидальными проблемами желают умереть: либо они хотят, чтобы кто-то убил их, либо хотят убить себя сами. Можно сказать, что убийство есть убийство, неважно, убиваешь ли ты кого-то другого или самого себя, и что часто суицидальный импульс — это повернутый против себя импульс убийства. Человек хочет убить кого-то и вместо этого убивает сам себя. Я думаю, что такие люди живут в постоянной злобе, и физическое самоубийство — логическое завершение жизни того, кто разрушал себя социально, психологически, эмоционально и экономически. Суицидальными мыслями и попытками чревато и такое состояние, когда человек выходит из полного отчаяния. Тот, кто пребывал в глубокой депрессии, а потом начинает из нее выкарабкиваться,

сталкивается с ужасным напряжением из-за того, что необходимо коренным образом менять свою жизнь. И под этим гнетом он может решить, что проще убить себя, чем прилагать невозможные усилия, пытаясь перестроить свою жизнь.

Между прочим, подобное может происходить и в терапии. Человек спускается в глубины своей психики и борется со своим безумием, с чувством бессилия и никчемности, со страхом смерти, с потерей уважения к себе вследствие кошмарного открытия, что он почти не личность. Рискнув так глубоко погрузиться, он сталкивается с непосильной задачей — переменить свою личность. И решает, что бороться не стоит. И тогда он, как и человек на выходе из депрессии, находит силы разрушить себя.

Что можно поделать с этим феноменом? Чтобы вмешаться в такую тяжелую ситуацию, требуется понимание теории систем. Может быть, рядом с тем, кто хочет своей смерти, есть значимый другой, который желает его смерти. Желание чьей-то смерти может быть слабым чувством или скрытым импульсом у значимого другого — отца, матери, брата, сестры, супруга. А может быть, это подспудное чувство всей группы. Задача терапевта — собрать эту группу вместе и в присутствии пациента исследовать желание смерти, которое может толкнуть к самоубийству. Выявив этот импульс, терапевт помогает семье открыть не только стремление убивать, но и возможность сочувствия пациенту.

Чтобы помочь пациенту справиться с тягой к самоубийству, можно вовлечь его в фантазии о будущем. Что будет с пациенткой, если ей удастся себя убить? Долго ли будет плакать папа? Кто придет на похороны? Долго ли будут грустить мама и братья с сестрами? Какие новые взаимоотношения разовьются, когда ее не будет? Есть у мужа другая женщина на примете? Что будет с ее вещами — положат ли их в сундук, прибив сверху табличку с ее именем? Придется ли семье покинуть этот дом — чтобы не мучили тяжелые воспоминания? Будут ли роскошные похороны и море цветов? Все это превращает ее внутрипсихическую фантазию («Они узнают, как несправедливо со мной обходились, когда я умру и покину их») в межличностную, что не позволяет уйти с головой в свои одинокие тяжелые мысли о том, что будет, если она умрет.

Некоторые терапевты заключают специальный контракт: «Обещайте, что не убьете себя до нашей следующей встречи». Мне он кажется искусственным, хотя некоторым терапевтам существенно помогает. Я часто пользуюсь своим способом: вербальным нападением на пациента. Этот подход для меня естественен. Он похож на «терапевтическое избиение» — технику, изобретенную американскими военно-пленными в японских лагерях. Когда у какого-то солдата появлялось стремление к смерти и он начинал умирать от каких-нибудь психосоматических болезней, развившихся вследствие этого стремления, его нарочно избивали другие заключенные. Удивительно, что человек выходил из депрессии и уже не впадал в нее снова.

Такой подход помог некоторым моим пациентам. Одной женщи-не, всерьез подумывавшей о самоубийстве, я сказал: «Когда вы убьете себя, я приду на вашу могилу и буду скакать, проклиная вас!» Позже она призналась, что эти слова помогли ей остановиться. Другой пациентке, утверждавшей, что никто в семье не знает о ее суицидальных чувствах и никого это не волнует, я сказал, что, если она умрет, я приду на похороны и скажу семье, что именно они виноваты в ее смерти. Испугавшись, женщина привела их на терапию, чем по меньшей мере отсрочила свое самоубийство.

Другой метод — парадоксальная интенция, когда вы специально поддерживаете намерение пациента умереть. Часто это помогает избавиться от скрытого кошмара частичной ответственности за его жизнь. Разрешить одну суицидальную ситуацию помог мне консультант, заставивший моего пациента усомниться в том, что его гомосексуальный партнер сильно расстроится из-за его смерти. Пациент, вынужденный поставить под вопрос эффективность такого способа мести, оставил свои суицидальные намерения.

Часто я подкрепляю суицидальный импульс, предлагая тем, кто все равно уже решил убить себя, достать автомат и пристрелить сначала еще кого-нибудь. Собственная смерть будет гораздо приятней, если перед этим можно расправиться с ненавистными людьми. «Не останавливайтесь на полпути! Раз у вас есть импульс убийства, получите от него удовольствие прежде, чем разрушите себя». Обычно пациент не может вынести такого утяжеления патологии — и переходит от суицидальной игры к какой-нибудь другой, менее фатальной.