Полночные размышления семейного терапевта
Шрифт:
Задним числом оценивая 1947 год, я восторгаюсь своими психотерапевтическими открытиями и впадаю в депрессию, вспоминая кастрирующий административный опыт. Каждые четыре-пять месяцев мы прорабатывали новый проект психиатрической палаты, а затем все кончалось ничем. Так во мне росло не только чувство бессилия, но и моя жесткость. Это привело меня к выводу, что работа администратора — совсем особое искусство, для которого я не предназначен.
Мне приходилось работать также в госпитале ветеранов войны, с которым был связан медицинский институт. Тут я впервые понял, что пациент является биологически и психологически цельным, несмотря на свои многообразные мотивы и импульсы, а терапевт, какими бы ни были его интересы и призвание, величина переменная. Он является функцией: пытаясь быть, насколько возможно, самим собой, выполняет работу. Он не является цельным «Я», и чем больше самого себя ему удается вложить во взаимоотношения с пациентом, тем
В госпитале ветеранов мы научились использовать суповую тарелку. Пациенты требовали все больше и больше снотворных таблеток, и в нашей родительской панике мы решили рискнуть и придумали ход, который сейчас называют «парадоксальной интенцией». Мы положили таблетки снотворного в суповую тарелку и поставили ее на стол в палате. Каждый мог брать их, сколько хочет. Сначала содержимое тарелки моментально исчезало, но через пять дней употребление снотворных снизилось в три раза по сравнению с прежним уровнем. Таблетки были символом любви, пациенты ощущали, что о них заботятся, когда получали лекарства от сестры. Передача ответственности за снотворное в руки пациентов заставила работать собственную систему контроля. Системы контроля крайне важны в больничной палате. Вот еще пример: один психотик мастурбировал почти двадцать четыре часа в сутки, и его невозможно было контролировать. Никто не знал, что с ним делать. Однажды старшая сестра подошла к нему во время дневного обхода и сказала: «Если вы это не прекратите, я больше никогда не буду вас навещать». И он сразу перестал. Ему как будто нужно было, чтобы за него приняла решение добрая мама.
Агония и восторг: лечение шизофреников
В течение десяти лет, проведенных в Эмори, мы с Мелоном вкладывали много сил в ко-терапию шизофреников. Иногда доктор Воркентин работал с матерью пациента, но, главным образом, мы пытались избавить самого пациента от ужаса психоза силою нашего с Мелоном вмешательства. Некоторое время у нас было что-то вроде приюта для выздоравливающих шизофреников. Наша забота о пациентах напоминала метод Джона Розена. Розен заинтриговал и потряс психиатрический мир своим проводимым в домашней обстановке «прямым анализом» — методом воздействия с помощью вербальной агрессивной атаки. (Предполагалось, что метод излечивает кого угодно. Исследования Американской психиатрической ассоциации показали, что это не так. У Розена были серьезные неприятности.) Наш подход походил на метод Розена тем, что пациент находился дома и получал индивидуальную терапию. Но мы не были столь агрессивными, используя скорее материнский подход.
Самым противным было, что при освобождении пациента от психоза семья находила способ забрать его от нас и возвращала его в психоз, даже если жила на расстоянии тысячи километров. Лечение впавшего в бред и отключившегося от внешнего мира хронического шизофреника требует полной отдачи, и когда пациента (ребенка) отдирали от нас, нам было очень тревожно. Лаймен Вайн говорит об агонии и восторге работы с шизофрениками. Я не знаю, как это можно выразить лучше.
Агония наблюдалась не только в процессе терапии, но и при ее окончании. Из этого вытекает мое решение прекратить всякую работу с психотиками вне их семьи. Постепенно мы пришли к убеждению, что невозможно понять психотика вне контекста его семейной динамики. Его отец и мать слабо связаны между собою; при беременности мать ослабляет связь с отцом и все больше и больше занимается значимым другим, растущим в ее утробе. А «непривязанный» отец находит себе иную привязанность — деньги, секретаршу, новую машину или собственную мать. Когда ребенок рождается, мать привязывается к нему еще сильнее. Отец в еще большей степени вынужден прилепиться к кому-то или чему-то на стороне, пока ребенку не исполнится года полтора. И тогда мать поворачивается к отцу, а его нет рядом. У нее развивается чувство одиночества. На соответствующей почве, связанной с опытом жизни в семье со своими родителями, мать начинает бояться сойти с ума, потерять контроль над своей внутренней жизнью. И возвращается к симбиозу, установившемуся в первые полтора года жизни ребенка, как бы заключая тайный договор. Ребенок будет сумасшедшей, связанной с первичным процессом половинкой их единой личности, состоящей из двоих людей, а мать станет другой, контролирующей половинкой — правильной, противостоящей шизофреническому распаду. Ребенок научится пребывать в симбиозе, продолжая оставаясь инфантильным, по крайней мере, во взаимоотношениях с матерью, даже если во внешнем мире он сможет симулировать социальную приспособленность. В подростковом возрасте эта симуляция кончается, и ребенок возвращается к примитивному психотическому поведению, продолжая защищать свою мать от ее страха сумасшествия в злокачественном одиночестве.
Вторжение терапевта и развитие взаимоотношений двойной связи (double bind) с пациентом замещают последнему отношения
Открытие мира семьи
Открытие мира семьи — самая живая ветвь на дереве моей профессиональной жизни. Как-то меня попросили помочь восьмидесятилетней матери одного из наших сотрудников. Ее состояние постепенно становилось все хуже, она превращалась в психологическое «растение», и мне было интересно проводить с ней время. Я радовался ее присутствию, открыл, что мне не нужны разумные разговоры для того, чтобы просто получать удовольствие. Глядя на меня, члены ее семьи тоже научились радоваться, не нуждаясь в том, чтобы женщина стала разумной и социальной. Она была просто их мамой. Два года спустя она все еще продолжала жить вместе с ними. Сумасшествие, вызванное атеросклерозом сосудов мозга, стерлось и стало незаметным. Она просто ела, спала, улыбалась и ходила в туалет. Но семья любила маму и продолжала наслаждаться ее присутствием. Их не пугало безумие, они не отвернулись от нее в болезни.
Я вспоминаю, как играл с ней в игру: мы были парнем и девушкой, которые вдвоем уезжали на неделю отдыхать на Бермуды. И однажды впавшая в детство бабушка спросила: «Молодой человек, вы играете или это правда?» Я рассмеялся и ответил, что играю. На следующий раз она принесла мне маленькую бутылочку с нюхательной солью, которую лет сорок хранила в своей сумочке, сказав, что, по ее мнению, мне эта соль нужнее, чем ей.
Частная практика: психиатрическая клиника Атланты
Переход от преподавания в университете Эмори к работе в психиатрической клинике Атланты, организованной по нашему общему решению, совершался постепенно. Университет все хуже переносил нашу боевую психотерапевтическую ориентацию, возникли неразрешимые административные разногласия. Тогда несколько человек — Том Мелон, Джон Воркентин, Эллен и Билл Кайзеры, Дик Филдер, Ривс Челмерс и я — одновременно уволились и перевели работу в отдельные офисы и в частную клинику. Организация клиники, покупка дома, положение бизнесменов в мире психотерапии были чем-то совершенно новым. Мы научились использовать процедуру второго интервью, прежде рутинную. Первоначально его функция была просто административной: нужно было представить консультанта, собрать добавочные данные, яснее оценить проблему, чтобы послать отчет направившему врачу и пациентам, будь то индивидуальный случай, пара или семья. Вскоре мы обнаружили, что его можно использовать и для других целей. Первый терапевт вынужден походить на мать: он всепрощающий, все принимающий, он почти ничего не требует. А консультант, приходящий на второе интервью с теми же людьми, выступает в роли отца: оценивает реальность, он требователен, разумен, гораздо меньше склонен принимать всерьез первые жалобы и проблемы пациентов, свободнее обдумывает происходящее и лучше видит целостную картину.
Это стало у нас до смешного обычным делом. Я, например, провожу первую встречу с семьей. Через неделю на вторую встречу с этой семьей я в качестве консультанта приглашаю любого сотрудника, у которого найдется время. Он выслушивает историю проблемы в присутствии пациентов и углубляется в нее. Затем в присутствии семьи — кроме случаев, когда ситуация оказывается крайне тяжелой — мы делимся мнениями. Консультант предлагает свою картину семейной динамики и необходимой терапии. А после этого мы отправляемся в его кабинет, где уже я становлюсь консультантом на его встрече с семьей. В обеих этих ситуациях первичный терапевт служит в основном секретарем. Мысли, инсайты, концептуальное понимание проблемы предлагает другой человек — консультант.
Мы также придумали двухступенчатый контракт. Поговорив с семьей, очертив для себя положение вещей и рассказав семье о том, что надумали, считаем первоначальный контракт исчерпанным. Предлагаем членам семьи не договариваться о следующей встрече, пока они какое-то время не поговорят друг с другом о том, чего хотят и хотят ли чего-нибудь вообще. Лишь после этого можно возобновить контракт с терапевтом.
Когда мы из бывших преподавателей стали терапевтами, для которых главной задачей стало лечение, а не обучение врачей, наше взаимодействие сильно изменилось. Мы сами превратились в студентов друг для друга. У нас появилась система профессионального роста с бесконечными обсуждениями того, что с нами происходит, что происходит между ко-терапевтами или пациентами. Наша тесная семерка стала великой силой. Если кто-то из нас попадал в тупик, то обсуждал свою проблему на общей встрече, и мы всей группой решали, что делать.