Полуденный бес. Анатомия депрессии
Шрифт:
Многие процессы, происходящие в мозге во время депрессивного срыва, по-прежнему недоступны для воздействия извне. Изыскания в области лечения депрессии сосредоточены на воздействии на нейромедиаторы, главным образом потому, что на них мы умеем воздействовать. Поскольку ученые знают, что понижение содержания некоторых нейромедиаторов может привести к депрессии [87] , они пришли к заключению, что повышение содержания этих нейромедиаторов может излечить ее. И действительно, препараты, повышающие содержание нейромедиаторов, чаще всего являются эффективными антидепрессантами. Удобно думать, что мы познали взаимоотношения между нейромедиаторами и настроением, однако это не так. Тут действует непрямой механизм. Люди, в мозгу которых в изобилии присутствуют нейромедиаторы, ничуть не счастливее тех, у кого их меньше. Главная проблема людей с депрессией – не низкое содержание нейромедиаторов. Поступление в мозг добавочного серотонина не приносит моментального облегчения; если заставить человека съесть много триптофана (он обнаружен во многих продуктах питания, например в индейке, бананах, финиках), повышающего содержание серотонина, сразу это не поможет, хотя есть наблюдения, что снижение потребления триптофана с пищей иногда вызывает депрессию [88] . Современный общераспространенный взгляд на серотонин в лучшем случае наивен. Как говорит, притом довольно сухо, Стивен Кайман, директор Национального института душевного здоровья, «у нас слишком много серотонинового супа и слишком мало нейрологии. Мы здесь пока не намерены организовывать День признания серотонина». В обычных обстоятельствах серотонин вырабатывается нейронами, затем абсорбируется ими и снова вырабатывается. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI) блокируют процесс абсорбции, и содержание свободного серотонина в мозгу повышается. Серотонин широко распространен в природе у многих видов: у растений, у низших животных, у человека. Он выполняет множество функций, у разных особей разные. У людей он участвует в расширении и сужении кровеносных сосудов. Он предотвращает свертывание и поддерживает нормальный кровоток. Он отвечает за противовоспалительные реакции. Участвует в пищеварении. Он сильно влияет на сон, угнетенное состояние, агрессию, тягу к самоубийству [89] .
87
Сведения
88
О связи особенностей обмена триптофана с депрессией см. в публикациях: Т. Дельгадо и др. (Т. Delgado et al.) Serotonin Function and the Mechanism of Antidepressant Action: Reversal of Antidepressant by Rapid Depletion of Plasma Tryptophan (Archives of General Psychiatry 47, 1990), К. Смита и др. (К. Smith et al.) Relapse of Depression After Rapid Depletion of Tryptophan (Lancet 349, 1997).
89
Глубокий анализ синтеза и функций серотонина см. в книге Питера Уайброу A Mood Apart.
Антидепрессантам нужно много времени, чтобы спровоцировать осязаемое улучшение. Пациент почувствует результат от подъема содержания нейромедиаторов только через две, а то и шесть недель. Поэтому можно предположить, что улучшение наступает за счет изменений в тех отделах мозга, которые реагируют на подъем содержания нейромедиаторов. На этот счет циркулирует множество теорий, ни одна из которых не доказана. Одна из наиболее популярных сегодня – это теория рецепторов [90] . Для каждого из нейромедиаторов в мозге существует несколько рецепторов. Когда нейромедиаторов много, рецепторов нужно меньше, потому что нейромедиаторы попадают в каждый. Когда нейромедиаторов становится меньше, мозгу требуется больше рецепторов, чтобы не упустить «ни капли» из доступных. Следовательно, повышение содержания нейромедиаторов приводит к тому, что клетки, служившие рецепторами, могут «переквалифицироваться» и выполнять другие функции. Недавние исследования показали, что рецепторы «меняют профиль» достаточно быстро, это происходит буквально спустя полчаса после повышения уровня нейромедиаторов. Значит, теория рецепторов не объясняет временной задержки воздействия антидепрессантов. Однако многие ученые продолжают утверждать, что за эту задержку отвечает постепенное изменение в структурах мозга. По-видимому, лекарства действуют опосредованно [91] . Человеческий мозг невероятно пластичен. Клетки могут переквалифицироваться или измениться после травмы, они способны «выучиться» совершенно новым функциям. Когда вы повышаете уровень серотонина и заставляете часть рецепторов прекратить деятельность, где-то в мозге происходят и другие процессы, и эти как-то связанные друг с другом события, вероятно, и скорректируют дисбаланс, от которого вы плохо себя чувствуете. Механизм этот, однако, совершенно неизвестен. «Моментальное действие медикаментов ведет по цепочке к какому-то “черному ящику”, о котором мы ничего не знаем, а уже он приносит исцеление, – замечает Аллан Фрезер, председатель психофармакологического факультета Техасского университета в Сан-Антонио. – Подъем уровня серотонина дает такой же результат, как и подъем уровня норэпинефрина. Они действуют на разные “черные ящики”? Или одно вещество воздействует на второе, а уже оно на “черный ящик”?»
90
Теория рецепторов всесторонне объяснена в великолепной книге Дэвида Хили (David Healy) The Antidepressant Era,с. 161–163; 173–177.
91
Представление о непрямом воздействии лекарств на обмен нейромедиаторов и проблема гомеостаза несколько провокативно описаны в книге Питера Уайброу A Mood Apart. с. 150–167.
«Это как положить песчинку в раковину устрицы, – образно говорит об антидепрессантах Стивен Хаймен. – Она со временем превращается в жемчужину. Адаптация к изменению нейромедиаторов протекает медленно, давая терапевтический результат много недель спустя». Эллиот Валленстейн из Мичиганского университета добавляет: «Антидепрессанды конкретны в фармакологическом смысле, но не в поведенческом. Химия препаратов еще более конкретна, но что происходит в мозге, бог знает». Уильям Поттер, отвечавший за психофармакологию в Национальном институте психического здоровья в 1970-1980-е годы, а ныне перешедший работать в фирму Eli Lilly, возглавив отдел разработки новых препаратов, объясняет это так: «Антидепрессивное воздействие оказывает множество механизмов; лекарства с резко отличными биохимическими свойствами на самом деле действуют одинаково. Они сходятся там, где никто не ожидает. На некоторых людей одинаково действуют и серотонин, и норэпинефрин, а иногда и дофамин. Это не так просто, это как с погодой. Где-то происходит что-то, меняющее силу ветра или влажность, и наступает совсем другая погода, но как воздействует та или иная перемена, не могут сказать даже самые знающие метеорологи». В том ли дело, что самые разные антидепрессанты подавляют стадию быстрого сна (БДГ, или REM) [92] , или это незначительный побочный эффект? В том ли, что антидепрессанты обычно понижают температуру мозга, которая при депрессии по вечерам повышается? Уже ясно, что все нейромедиаторы взаимодействуют между собой и влияют друг на друга.
92
Влияние препаратов класса SSRI на фазу быстрого сна (БДГ-сна (от «быстрые движения глаз»), или REM (от англ. rapid eye movement)), описаны в докладе Майкла Тэйза (Michael Thase) Sleep and Depression на ежегодной конференции Американской психиатрической ассоциации (American Psychiatric Association), сделанном 14 мая 2000 г. в Чикаго. Воздействие SSRI на температуру мозга – часть биохимии депрессии. Отмечено, что у человека, страдающего депрессией, часто повышается температура тела, особенно по ночам. Впрочем, это повышение относительно: правильнее сказать, что температура тела при депрессии падает по ночам не так сильно, как в обычном состоянии. Повышение ночной температуры согласуется с другими проявлениями перевозбуждения, например с бессонницей. Антидепрессанты понижают ее, и это, видимо, хорошо – это возврат к норме. Некоторые их этих вопросов освещены в обзорной главе Biological Processes in Depression: An Updated Review and Integration книги Майкла Тэйза и Роберта Хоуленда (Michael Thase, Robert Howland) The Handbook of Depression, под ред. Э. Эдварда и У. Лебера (E. Edward Beckham, William Leber), с. 213–279.
Эксперименты на животных дают несовершенные результаты, но в то же время являются источником полезной информации [93] . Обезьяны, отнятые от матерей в младенчестве, вырастают психотиками; у них наблюдаются физиологические изменения мозга, который вырабатывает гораздо меньше серотонина, чем у обезьян, выросших с матерями. Частые разлуки с матерями у многих животных оборачиваются значительным повышением уровня гидрокортизона [94] . Прозак приводит эти изменения к норме. Если поместить доминантного самца сумчатых в колонию, где он не доминирует [95] , он реагирует потерей веса, снижением половой потенции, нарушением сна и другими характерными симптомами тяжелой депрессии. Если повысить у него содержание серотонина, наблюдается ремиссия всех этих симптомов. Животные с низким уровнем серотонина агрессивны по отношению к другим животным; они рискуют без всякой необходимости и конфликтуют без видимых причин [96] . Особенно показательны примеры воздействия на животных с низким уровнем серотонина внешних факторов. Самец обезьяны, поднимающийся по иерархической лестнице в своей группе, с каждой новой ступенькой показывает все более высокий уровень серотонина, а высокий серотонин ассоциируется со снижением агрессивности и тяги к самоубийству. Если такого самца изолировать, лишить его статуса в группе, его серотонин упадет на целых 50 % [97] . Получая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), он становится менее агрессивным и менее склонен к саморазрушительным действиям [98] .
93
Большая часть информации об изучении поведения животных: о разлучении с матерями, агрессии и измененной нейробиологии взята из материалов практикума Suicide Research Workshop, проходившего 14–15 ноября 1996 года под эгидой NIMH. Впрочем, этой теме посвящено много публикаций. Особенно рекомендую ознакомиться с со статьей Гэри Кремер и др. (Gary Kraemer et al.) Rearing Experience and Biogenic Amine Activity in Infant Rhesus Monkeys (Biological Psychiatry 40, № 5, 1996) – этопоможетвойтивтему.
94
Взаимосвязь разлуки с матерью и уровня гидрокортизона всесторонне изучен. См.: Гейл Бирн и Стивен Суоми (Gayle Byrne, Stephen Suomi) Social Separation in Infant Cebus Apella: Patterns of Behavioral and Cortisol Response» (International Journal of Developmental Neuroscience 17, № 3, 1999); Дэвид Лайонс и др. (David Lyons et al.) Separation Induced Changes in Squirrel Monkey Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Physiology Resemble Aspects of Hypercortisolism in Humans (Psychoneuroendocrinology 24, 1999). Влияние на это антидепрессантов описано Павлом Хрдиной и др. (Pavel Hrdina et al.) в статье Pharmacological Modification of Experimental Depression in Infant Macaques (Psychopharmacology 64, 1979).
95
Об альфа-самцах обезьян см. в работе Майкла Рэли и др. (Michael Raleigh et al.) Social and Environmental Influences on Blood Serotonin Concentrations in Monkeys (Archives of General Psychiatry 41, 1984). О том, что повышение содержание серотонина устраняет эти проблемы, см.: Майкл Рэли и Майкл Макгир (Michael Raleigh, Michael McGuire) Bidirectional Relationships between Tryptophan and Social Behavior in Vervet Monkeys (Advances in Experimental Medicine and Biology 294, 1991); Майкла Рэли и др. (Michael Raleigh et al.) Serotonergic Mechanisms Promote Dominance Acquisition in Adult Male Vervet Monkeys (Brain Research 559, 1991).
96
Данные о рискованном поведении, агрессии и содержании серотонина у животных можно найти в статье
97
ИсследованиеобуровнесеротонинаумакакизложеновкнигеМайклаМакгираиАльфонсоТруаси(Michael McGuire, Alfonso Troisi) Darwinian Psychiatry, с. 93–94; 172–174.
98
О том, что препараты SSRI способны изменять модели агрессивности, см. в статье К. Санчеса и др. (C. Sanchez et al.) The role of Serotonergic Mechanisms in Inhibition of Isolation-Induced Aggression in Male Mice (Psychopharmacology 110, № 1–2, 1993).
Сегодня доступны четыре класса антидепрессантов. Самые распространенные – это селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRI), повышающие уровень серотонина мозга. Это прозак, лувокс (Luvox), паксил, золофт и целекса. Есть два более старых вида антидепрессантов. Это трициклики, названные так вследствие их химической структуры, они воздействуют на уровень серотонина и дофамина. Элавил (Elavil), анафранил (Anafranil), норпрамин (Norpramin), тофранил (Tofranil) и памелор (Pamelor) – трициклики. Ингибиторы моноаминоксидазы предотвращают распад серотонина, дофамина и норэпинарфина. К ним относятся нардил (Nardil) и парнат (Parnate). Есть и еще один вид – атипичные антидепрессанты, воздействующие на разные нейромодераторные системы одновременно. Это асендин, веллбутрин, серзон (Serzone) и эффексор.
Выбор того или иного препарата, по крайней мере поначалу, зависит от его побочных эффектов. Есть надежда, что рано или поздно мы научимся заранее определять реакцию пациента на те или иные препараты, но пока это невозможно. «Выбор конкретного препарата для конкретного пациента опирается на весьма скудную научную основу, – говорит Ричард А. Фридман из больницы Пейна Уитни при Университете Корнелла. – По первичной реакции на препарат можно предсказать будущую реакцию на него. При необычном подтипе депрессии, при атипичной депрессии, когда пациент все время ест или все время спит, лучше применять ингибиторы моноаминоксидазы, чем трициклики, хотя многие клиницисты прописывают таким больным лекарства нового поколения. Во всех иных случаях на первых порах лучше выбрать препарат с наименьшими побочными эффектами. Для слишком заторможенного пациента можно остановиться на возбуждающем препарате, например веллбутрине, а для перевозбужденного – на каком-то седативном. С каждым отдельным пациентом это путь проб и ошибок. Инструкция расскажет вам, что этот препарат чаще дает такие, а тот другие побочные эффекты, но мой клинический опыт показывает, что между набором побочных эффектов разных препаратов одного класса разницы мало. А вот индивидуальная реакция пациентов может существенно различаться». Большая популярность препаратов SSRI – прозаковая революция – следствие высокой эффективности этих препаратов при достаточно низком уровне побочных эффектов, среди которых нет тяжелых. С этими лекарствами практически невозможно совершить самоубийство, и это важная причина назначать их больным, страдающим депрессией, которые на ранних стадиях выздоровления иной раз склонны к саморазрушающим поступкам [99] . «Прозак – чрезвычайно щадящее лекарство», – заметил один из ученых из фирмы Eli LiLLy. Снижение побочных эффектов приводит не только к тому, что люди более охотно применяют такие препараты, но и к тому, что они делают это более регулярно. Тот же принцип, что и в случае зубной пасты: если она приятна на вкус, возможно, чистить зубы ею будут дольше.
99
Вопрос о частоте проявления побочных эффектов многих SSRI, особенно прозака, вызывает споры. Большинство ученых и врачей-клиницистов полагают, что частота возникновения многих побочных эффектов, особенно снижения полового влечения и невозможности испытывать оргазм, сильно занижена фармацевтическими компаниями при первичном тестировании.
У некоторых людей при приеме SSRI наблюдается расстройство желудка, есть отдельные сообщения о головных болях, чувстве дурноты, бессоннице и, наоборот, сонливости. Главным побочным эффектом этих препаратов является снижение полового влечения. «Когда я принимал прозак, – поделился со мной Брайан Д’Амато, мой друг, страдавший депрессией, – на край моей кровати могла присесть Джениффер Лопес в саронге, а я попросил бы ее помочь разложить бумажки по папкам». Трициклики и ингибиторы моноаминоксидазы также негативно влияют на половую сферу; именно поэтому, когда эти препараты доминировали на рынке в 1980-е годы, их назначали только при самых тяжелых случаях депрессии, когда снижение сексуальности не имеет значения. Впрочем, побочные эффекты этих препаратов на сексуальную сферу обсуждали не так широко, как для препаратов класса SSRI. Когда на рынке появился прозак, лишь небольшое число пациентов сообщили, что препарат снизил их половое влечение. Однако при углубленном исследовании, когда принимавших прозак пациентов специально спрашивали о сексуальных проблемах, большинство пожаловались на затруднения. Анита Клейтон из Университета Виргинии выделяет четыре фазы сексуальных отношений: желание, возбуждение, оргазм и разрядка [100] . Антидепрессанты затрагивают все четыре. Желание снижается вследствие снижения либидо. Возбуждение сходит на нет вследствие подавления сексуального влечения, снижения чувствительности гениталий, импотенции, нехватки вагинальной смазки. Оргазм задерживается, а некоторые вообще утрачивают способность испытывать оргазм. Самое неловкое в том, что эти явления возникают нерегулярно: в один день все прекрасно, на другой вас настигает импотенция, и, начиная половой акт, вы никогда не знаете, что получится. Ну а разрядка при отсутствии желания, возбуждения и оргазма и вовсе нереальная вещь.
100
Информация от Аниты Клейтон (Anita Clayton) взята из ее презентации Epidemiology, Classification, and Assessment of Sexual Dysfunction, представленной 13 мая 2000 года на конференции Американской психиатрической ассоциации в Чикаго.
На побочные эффекты в половой сфере не обращают внимания как на незначительные при тяжелых депрессиях, при которых они и правда имеют второстепенное значение. И все же примириться с ними нельзя. Один из больных, которых я интервьюировал, рассказал, что утратил способность испытывать оргазм при соитии и был вынужден пережить сложный процесс отказа от лекарства, пока жена не забеременела. «Если бы я не знал, какими страшными последствиями грозит отказ от лекарств, – сказал он, – я не стал бы продолжать принимать их. Ох, мое сексуальное “я”… как здорово было получить его назад на несколько дней. Я даже не знаю, когда мне теперь доведется испытать оргазм с женой». Когда начинаешь выходить из депрессии, когда в твой рассудок начинают проникать другие вещи, сексуальная несостоятельность не кажется такой досадной, но покупка отступления непереносимой боли ценой отказа от эротического наслаждения… меня такая сделка не устраивает. Это еще и повод отказаться от регулярного приема лекарств, что, по-видимому, является самой большой проблемой при лечении депрессии. Менее 25 % принимавших антидепрессанты пациентов продолжали лечение шесть месяцев, а большинство тех, что бросили раньше, ссылаются на побочные эффекты в области секса или сна [101] .
101
Данные о прекращении приема антидепрессантов взяты из презентеции доктора Х. Джорджа Нюрнберга (H. George Nurnberg) Management of Antidepressantassociated Sexual Dysfunction, представленной 13 мая 2000 года на конференции Американской психиатрической ассоциации в Чикаго.
Как только сказываются побочные эффекты в сексуальной сфере, возникает сексуальная тревожность, а значит, сексуальные контакты чаще оборачиваются провалом. У людей, испытавших этот гнет, может развиться психологическое отвращение к сексуальным отношениям, а это в свою очередь усугубляет симптом. Большинство мужчин, испытавших проблемы с потенцией, страдают депрессией, избавление от импотенции может спровоцировать ремиссию. Очень важно и в то же время трудно, отмечает Клейтон, различать глубинные психологические проблемы сексуальности, которые могут приводить к депрессии; сексуальные проблемы, возникшие вследствие депрессии (99 % страдающих острой формой тяжелой депрессии сообщают о сексуальной дисфункции); сексуальные проблемы, вызванные применением антидепрессантов. Клейтон настаивает на необходимости деликатного, но неотменимого обследования пациентов на наличие сексуальных проблем.
Считается, что многие вещества способны нейтрализовать побочные эффекты антидепрессантов в половой сфере [102] : например, антисеротониновые средства, такие как ципрогептадин (cyproheptadine) и гранисетрон (granisetron); нейтрализаторы альфа-2, такие как йохимбин (yohimbine) и тразодон (trazodone); нейтрализаторы холинергических веществ, такие как бетенехол (bethanechol); усилители дофамина, такие как бупропион (bupropion), амантадин (amantadine), бромокриптин (bromocriptine); нейтрализаторы авторецепторов – буспирон (buspirone) и пиндолол (pindolol); стимулирующие препараты – амфетамин, метилфенидат и эфедрин; растительные препараты – китайское гинкго билоба (ginkgo biloba) и L– аргинин (L– arginine). Короткий, дня на три, отдых от лекарств также дает положительные результаты. Иногда усилить либидо помогает смена препаратов. Но ни один из этих способов не надежен; у разных людей положительные изменения наступают по-разному. Одна из женщин, давшая интервью для этой книги, испытала нечто ужасное, когда ей прописали целый ворох препаратов, включая декседрин: ее половое влечение так обострилось, что ей трудно стало сидеть на обычных для ее работы совещаниях. Дошло до того, что она, никогда не делавшая ничего подобного, вступала в сексуальные контакты со случайными людьми в лифте. «Между восьмым и четырнадцатым этажами я могла кончить три раза, – жаловалась она. – Я перестала носить нижнее белье, потому что его слишком долго снимать. Парни воображали, что совершают немыслимые подвиги – мне неловко, но я многим повысила половую самооценку. Но так не могло продолжаться. Я в принципе сдержанный человек, белая американка и протестантка. Я не так молода. Я просто не была готова к такому». Небольшие корректировки лечения снизили ее либидо до приемлемого уровня. Но те же самые лекарства, прописанные другой моей знакомой, не принесли никакого результата. «Я не смогла бы испытать оргазм, даже если бы на четыре часа застряла в лифте с молодым Монтгомери Клифтом» [103] , – печально заметила она.
102
Перечень препаратов, повышающих половое влечение см. там же.
103
Монтгомери Клифт (1920–1966) – американский киноактер, один из первых голливудских секс-символов. – Прим. пер.