Правда о тазобедренном суставе. Жизнь без боли

Бубновский Сергей Михайлович

Я хочу обратить внимание на эту историю не с точки зрения анализа медицинских действий, каждый врач лечит, как может и как считает нужным. Я сам в свое время перенес ненужную в таких случаях операцию по остеотомии, хотя в моем случае подобная операция прошла более благополучно, и хватило меня после нее на полгода. Затем все вернулось на круги своя. Меня привлек в этом письме диагноз «диспластический коксартроз». До сих пор мы с вами обсуждали деформирующий, то есть приобетенный коксартроз, или заболевание тазобедренного сустава.

Диспластический коксартроз

Большинство ортопедов и артрологов под дисплазией тазобедренного сустава подразумевают его врожденную неполноценность, которая обусловлена недоразвитием вертлужной впадины таза и порой самой головки бедра. Диагностически эта проблема тазобедренного сустава должна выявляться особенно ярко в возрасте 2–4 месяцев, и при ее доказанности ортопеды используют

различные ортопедические приспособления: стремена Павлика, широкое пеленание, вправление вывиха и лечение кокситной повязкой. Но это тема для другой книги, касаемой ранней детской патологии, в которой различают три основные формы дисплазии тазобедренного сустава:

• дисплазия вертлужной впадины – ацетабулярная дисплазия, то есть недоразвитие вертлужной впадины, являющееся так называемой крышей тазобедренного сустава;

• дисплазия проксимального отдела бедренной кости, то есть неправильное развитие самой головки и шейки бедренной кости;

• ротационная дисплазия, при которой нарушены движения в тазобедренном суставе.

В этой связи существует классификация патологий тазобедренного сустава, основанная на клинико-рентгенологических показателях:

а) норма;

в) предвывих;

г) подвывих;

д) врожденный вывих.

Тем не менее целесообразно различать понятия «нарушение развития сустава» (это, собственно, и есть дисплазия) и «замедление развития» (незрелый сустав – пограничное состояние, группа риска). Развитие тазобедренного сустава происходит в процессе тесного контакта взаимодействия головки бедра и вертлужной впадины. Распределение нагрузки на костные структуры определяет ускорение или замедление костного роста и в конечном результате форму и головки бедра, и вертлужной впадины, а также геометрию сустава в целом. Если учесть, что тазобедренный сустав удерживается в суставной впадине за счет напряжения суставной капсулы и собственной связки (круглой связки тазобедренного сустава), то огромное значение для правильного развития тазобедренного сустава имеет нагрузка на эти соединительно-тканные образования. В книге, посвященной детской теме, или теме рационального физического развития ребенка, я описал целую группу упражнений, которые необходимо делать с новорожденным ребенком с первых дней жизни. Эти упражнения позволяют ускорять развитие костного роста и правильно распределять нагрузки на костную структуру таза и нижних конечностей, что в конце концов и является определяющим фактором для правильного формирования головки бедра и вертлужной впадины. Любопытно, что некоторые клинические тесты, которые могут указывать на дисплазию тазобедренного сустава у детей первого года жизни, например асимметрия кожных складок, наблюдаются у половины новорожденных детей. Сам по себе этот тест диагностического значения не имеет, так же как так называемый «золотой стандарт» ранней диагностики дисплазии тазбедренного сустава, которым является симптом Маркса – Ортолани (симптом щелчка, или симптом соскальзывания), обнаруживаемый у детей первых двух недель жизни. Он вовсе не свидетельствует о заболевании тазобедренного сустава. Этот симптом может встречаться и у совершенно здоровых новорожденных. Поэтому на дисплазию тазобедренного сустава можно как бы не обратить внимание, даже пропустить ее в случае, если биомеханическое нарушение в результате дисплазии не превышает критического уровня (стадия подвывиха или вывиха тазобедренных суставов). Напротив, замечено, что люди с ацетобулярной дисплазией, то есть недоразвитием вертлужной впадины – крыши тазобедренного сустава, имеют высокую потребность в двигательной активности, хорошую моторику, они чаще занимаются спортом, танцами, нередко очень успешно. Этому способствует врожденная гипермобильность суставов, высокая эластичность связок и конституционный тип физического развития.

Возвращаясь к истории Виктории, можно заметить, что она являлась мастером спорта по художественной гимнастике, занималась танцами, и конечно, для нее шоком был диагноз «диспластический коксартроз» – довольно частая причина взрослых коксартрозов.

Напоминаю, существует две основные патологиии тазобедренного сустава: деформирующая и диспластическая. Так как причиной деформирующего коксартроза является неправильный образ жизни, приводящий к нарушению обмена веществ соединительной ткани нижних конечностей и напрямую связанный с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника или прямой травмой тазобедренного сустава, как это было в моем случае. Диспластический же коксартроз, по сути, является врожденной патологией, связанной с недоразвитием костно-хрящевых структур тазобедренного сустава. Поэтому дети с выявленной дисплазией тазобедренного сустава или двусторонней дисплазией нуждаются в течение жизни в профилактике коксартроза, которая заключается в выполнении обязательных силовых упражнений декомпрессионного типа, прежде всего для мышц таза и бедра, укрепляющих мышечно-связочную структуру сустава. В реальной

жизни такие профилактические программы подросткам не назначаются, и получается феномен ножниц. С одной стороны, подростки (как правило, девочки) занимаются гимнастикой, танцами, что само по себе хорошо, но, с другой стороны, и танцы, и художественная гимнастика дают гигантские нагрузки на тазобедренный сустав, которые должны сниматься альтернативными силовыми нагрузками, при которых мышцы выполняют силовые упражнения. Однако при этих упражнениях сустав не упирается в вертлужную впадину. И что самое интересное, подобные нагрузки должны быть б€ольшими, чем у тех, кто не занимается спортом. Поэтому я их и называю силовыми декомпрессионными упражнениями, и, пожалуй, основными на сегодняшний момент являются те, что выполняются на тренажере МТБ-1-4.

Если же специалисты выявили в подростковом периоде недоразвитие сустава, но ребенок стал заниматься в возрасте 7—8-ми лет гимнастикой и танцами, врачи должны контролировать состояние сустава, периодически проводя ренгенологические или ультразвуковые исследования тазобедренных суставов, хотя эти методы диагностики все же являются вторичными по отношению к клиническому состоянию. То есть, сочетая два вида физических нагрузок, к которым можно отнести специальную, то есть художественную гимнастику или бальные танцы, и базовую общефизическую подготовку – на тренажерах МТБ, при которых не увеличивается масса тела (что очень важно для гимнастики и танцев), то можно не обращать внимание на запреты специалистов-ортопедов по отношению к этим видам спортивной деятельности.

В нашем случае с Викторией пришлось метод современной кинезитерапии, основу которого составляют декомпрессионные силовые упражнения, применить, к сожалению, на этапе реабилитации после развившегося в результате пропущенной дисплазии тазо-бедренного сустава диспластического коксартроза.

У детей более раннего возраста (до 4 лет) отсутствие адекватной гимнастики, в которой основу должны составлять упражнения по укреплению мышц спины и нижних конечностей, дисплазия тазобедренных суставов может привести к тяжелому заболеванию – болезни Пертеса, приводящей к асептическому некрозу (разрушению) головки бедренной кости. Но, как показывает моя практика, оперативные действия типа остеотомии при подобных заболеваниях тазобедренного сустава не только не приносят нужного эффекта, но и в дальнейшем усугубляют положение, способствуя, в частности, образованию кист, то есть пустот в костях, мешающих провести операцию по эндопротезированию. Поэтому в случае постановки диагноза «диспластический коксартроз» и необходимости проведения остеотомии рекомендую обратиться в центр кинезитерапии, работающий по методу Бубновского.

История третья

Болезнь Пертеса

C.М., здравствуйте! Я хочу написать вам немного о своем сыне, ему 25 лет. В 8 лет у него заболело колено. Сделали снимок – все нормально, а оно болит. Время идет, сын начал хромать. Поставили диагноз: болезнь Пертеса. С 10.01.1990 года наш сыночек стал лежачим. Два месяца кололи, капали, ножка на вытяжке, два месяца дома, и так до сентября. А с 15 сентября сделали ему операцию. Поставили аппарат Илизарова на 9 спиц, весом 6 килограммов, а ребенок весом 26 килограммов. Отпилили 1,5–2 см здоровой кости.

Нога сгибалась только на 90 градусов, а в сторону отводилась совсем чуть-чуть. Стала короче на 3 см. Что мы только не делали: и массаж, и разрабатывали ногу, но никаких улучшений не получили. Может, я не очень понятно все описала, потому что очень далека от этого всего. До операции и после был наш сын лежачим, потом костыли, потом стал ходить сам, но очень хромал. Обучался на дому, пока не сняли костыли. Время шло. Иногда побаливала ножка. Года три-четыре назад начало болеть колено. То таблетки, то мази. А в этом году вообще разболелось так, что нет терпения. Пошли к хирургу. За две недели прокололи пять уколов диклофенака и выписали. Сын выдержал две недели, и опять пошел к хирургу, а тот отправил его к неврологу, а этот своей болячки не нашел и отправил к терапевту. Два месяца болит так, что он аж бледный делается.

Что же нам делать, подскажите, пожалуйста! Помогите хотя бы советом!

С уважением, Наталья.

^{___________________________________}

Комментарий Б.С.

Отдельно хотелось бы высказать свое мнение о болезни Пертеса. Не отрицаю наличие подобной патологии у детей, но хотел бы отметить участившуюся гипердиагностику этого заболевания детскими ортопедами. Часто такой диагноз ставится в случаях отсутствия явлений асептического некроза, причем отсутствия болезненных явлений. Поэтому я категорически против лечения этой детской патологии вытяжениями манжетой или тутором, использованием глухих гипсовых повязок или кроваток, аппаратной физиотерапии и тем более против оперативных вмешательств.