Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Психика: «лобные» изменения личности, эксцентричность, персеверативное и инертное поведение, трудности социальной адаптации, расторможенность, снижение критики. При дорсолатеральной эпилепсии психика достаточно быстро изменяется, наблюдается персеверация, расторможенность, ухудшаются когнитивные процессы.
Неврология соответствует этиологическому фактору: опухоль, локальные лобные деструктивные нарушения при травме.
Диагностика
Исходит из этиологических
ЭЭГ при эпилепсии лобной доли часто оказывает лишь незначительную помощь. Иктальная ЭЭГ показывает уплощение ритмических полиспайков (16–24 в секунду) и вторичную генерализацию из очага. При цингулярной эпилепсии точная локализация очага возможна только по СЭЭГ (стереотаксическая ЭЭГ). ЭЭГ орбито-фронтальной области во время припадка сглажена, с появлением ритмичных полиспайков 16–24 в секунду и вторичной генерализацией. При дорсолатеральной эпилепсии в большинстве случаев очаг можно хорошо определить регистрацией поверхностной ЭЭГ во время припадка или в интериктальном периоде. ЭЭГ при лобной моторно кортикальной эпилепсии в 75 % случаев без фокальной патологии.
Дифференциальная диагностика
Детальное обследование пациентов с лобной эпилепсией позволяет в первую очередь исключить текущие церебральные процессы.
Общими особенностями пароксизмов при эпилепсии с очагом в лобной доле является типичная феноменология приступов: тоническая или постуральная активность, повышенная двигательная активность, комплексные жестикуляционные автоматизмы, вокализации, их частота, кратковременность, отсутствие или незначительная спутанность сознания после приступа.
Последнее часто приводит к ошибочной трактовке припадка как психогенного. Отличать припадки лобной доли от психогенных очень сложно в связи с тем, что нередко оба вида припадков могут наблюдаться у одного и того же пациента. В большинстве диагностически сложных случаев окончательный диагноз может быть поставлен только после видео- и телеэнцефалографического мониторирования. Приступы лобной доли можно принять за припадки, исходящие из височной доли головного мозга. Нередко затруднения возникают в дифференциальной диагностике эпилептических вегетативно-висцеральных припадков и обмороков, относящихся к аноксическим (аноксоишемическим) припадкам.
Прогноз
Течение фронтальной эпилепсии характеризуется нередко неблагоприятными тенденциями и более прогредиентно при преобладании более ранних экзогенных факторов в этиологии, начале заболевания с частых припадков, наличии грубых психопатологических расстройств и изменений органического типа на ЭЭГ. Прогноз зависит также от локализации очага в лобной доле.
Терапия
Фронтальные эпилепсии относятся к трудным для терапии формам. Средства первого выбора — антиконвульсант карбамазепин. Второй выбор — вальпроат, дифенин, гексамидин. Показана этиологическая (симптоматическая) терапия, при неэффективности — хирургическое лечение.
Этиология
Причинами височной эпилепсии являются перинатальная травма и гипоксемия, посттравматический очаговый глиоз височного полюса, склероз гиппокампа, постэнцефалитические изменения, травма, ганглиоглиомы, малые глиомы, артериоло-венозные мальформации, венозные ангиомы и рубцы после мозговых инфарктов, церебрально-сосудистые нарушения в позднем возрасте.
Распространенность
Височная эпилепсия — чаще всего встречающаяся форма симптоматической локализованной эпилепсии (60–65 %).
Клиника
Возраст начала — любой, но чаще или в детстве или во втором десятилетии жизни.
Приступы: элементарно-фокальные (обонятельные, слуховые, эпигастральные феномены), комплексные парциальные, вторично генерализованные. Комплексные парциальные часто начинаются с остановки движения с ороалиментарными автоматизмами. Длительность более минуты, нечеткое окончание, послеприступная спутанность, амнезия приступа. Приступы часто серийные.
При гиппокампальной (медиобазальной лимбической или первичной ринэнцефалической психомоторной) форме, составляющей 70–80 % эпилепсий височной доли, припадки появляются в группах или по отдельности: бывают комплексными очаговыми, начинающимися со странных, неописуемых ощущений, галлюцинаций или иллюзий с последующим отключением (оцепенением взгляда), ротаторными или пищевыми автоматизмами. Продолжаются в среднем 2 минуты. При прогрессировании могут отмечаться генерализованные тонико-клонические судороги.
Амигдалярная (передняя полюсно-амигдалярная) эпилепсия сопровождается припадками с эпигастральным дискомфортом, тошнотой, выраженными вегетативными симптомами и другими проявлениями (отрыжка, бледность, отечность лица, покраснение лица, диспноэ, мидриаз, страх, паника, обонятельно-вкусовые галлюцинации). Ступор, бессознательное состояние наступают постепенно, сопровождаются оцепеневшим взглядом, оральными и пищевыми автоматизмами, внешними проявлениями растерянности. Сочетание с генерализованными тонико-клоническими судорогами, имеющими фокальное начало, является редким (30 %).
При латеральной задневисочной эпилепсии припадки с аурой в виде слуховых, зрительных галлюцинаций с нарушением речи наблюдаются в случае локализации очага в гемисфере, доминантной для речи. Вслед за этим наступают дисфазия, нарушения ориентировки или продолжительные слуховые галлюцинации, движения головы в одну сторону, иногда автоматизмы с остановкой взгляда. Часты сноподобные состояния (Dreamy State).
Оперкулярные (инсулярные) эпилепсии проявляются вестибулярными или слуховыми галлюцинациями, отрыжкой или вегетативными проявлениями, односторонними подергиваниями лица и парестезиями. Бывают обонятельновкусовые галлюцинации.