Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Моя дочь. так ведет себя уже с апреля месяца. Сначала она говорила сама с собой, потом смеялась и почему-то терла уши. Она говорит, что я не ее мать, так как какой-то маг ей это сказал. Он заставляет ее отказываться от пищи и смеяться. Она объясняет это тем, что встретила его однажды на молитвенном собрании, и с тех пор он действует на нее разными способами. Например, он может связываться с диктором телевидения и заставлять ее ложиться спать раньше времени.
6.4. Расстройства мышления
Мышление — процесс построения образа окружающего мира и его познания, порождающий творчество. Патология мышления разделяется на расстройства по темпу (ускоренное, замедленное мышление), структуре (разорванное, паралогическое, обстоятельное, шперрунг, ментизм), содержанию (навязчивые, сверхценные
Суждения о человеке основаны на наблюдении его поведения и анализе его речи. Благодаря полученным данным можно сказать, насколько окружающий мир соответствует (адекватен) внутреннему миру человека. Сам же внутренний мир и процесс его познания и составляют суть процесса мышления. Так как этот мир и есть сознание, то можно сказать, что мышление (познание) — это процесс формирования сознания. Размышление как таковое может быть представлено как последовательный процесс, в котором каждое предыдущее суждение связано с последующим, то есть между ними устанавливается логика, формально заключенная в схему «если… то». При таком подходе третьего, скрытого, смысла между двумя понятиями не дано. Например, если холодно, значит, следует надеть пальто. Однако в процессе мышления третьим элементом может быть мотивация. Человек, который закаляется, не станет надевать пальто при снижении температуры. Кроме того, у него может быть групповое (социальное) представление о том, что такое низкая температура, и собственный опыт общения с подобными температурами. Ребенок бегает босиком по холодным лужам, хотя ему запрещают это делать, лишь потому, что это ему нравится. Следовательно, мышление можно разделить на процессы логики, процессы, связанные с речью (в том числе ее темпом), индивидуальной и социальной мотивацией (целью), формированием понятий. Совершенно определенно, что кроме сознательного, фактически высказанного процесса мышления существует и бессознательный процесс, который может быть выявлен в структуре речи. С позиции логики процесс мышления складывается из анализа, синтеза, обобщения, конкретизации и абстрагирования (отвлечения). Однако логика может быть формальной, а может быть метафорической, то есть поэтической. Мы можем от чего-то отказываться потому, что это вредно, но можем и потому, что это интуитивно не нравится или если вред обоснован не опытом, а словом авторитета. Такая иная логика называется мифологической или архаической. Когда девушка рвет портрет возлюбленного потому, что он ей изменил, она символически уничтожает его образ, хотя в логическом смысле клочок бумажки с изображением человека не имеет никакого отношения к самому человеку. Человек и его образ, или его предмет, или части человека (волосы, например) в этом мифологическом мышлении идентифицируются. Другим законом мифологического (архаического, поэтического) мышления являются бинарные оппозиции, то есть противопоставления типа: добро — зло, жизнь — смерть, божественное — земное, мужское — женское. Еще одним признаком является этиологизм, который приводит человека к размышлению: «Почему это произошло именно со мной?», хотя ему прекрасно известно, что аналогичная случайность многократно повторялась у других в прошлом. В мифологическом мышлении неразделимо единство восприятия, чувств и мышления (высказывания). Это особенно заметно у детей, которые говорят о том, что видят, и том, что чувствуют, без отчетливой задержки. Мифологическое мышление у взрослых характерно для поэтов и художников, однако при психопатологии оно проявляется как неконтролируемый спонтанный процесс.
Процесс мышления формируется в результате обучения. Tolman считал, что это происходит благодаря формированию когнитивной цепи, a Keller указывал на роль внезапного озарения — «инсайта». Согласно A. Bandura, такое обучение происходит в процессе имитации и повторения. Согласно И. П. Павлову, процессы мышления отражают физиологию условного и безусловного рефлексов. Бихевиористы развили эту теорию в концепцию оперантного обучения. Согласно Е. L. Thorndike, мышление является отражением поведения, связанного с системой проб и ошибок, а также с фиксацией эффектов наказания в прошлом. В. F. Skinner выделил такие операнты обучения, как предрассудки, собственное рефлективное поведение, модификации поведения, связанные с обучением, формообразование нового поведения (шейпинг). Поведение и мышление формируют цели в результате подкрепления, позитивного или негативного (одной из форм негативного подкрепления является наказание). Таким образом, процесс мышления может быть сформирован благодаря подбору перечня подкреплений и наказаний. К позитивным подкреплениям, способствующим формированию мотиваций и конкретных схем мышления, относятся пища, вода, секс, подарок, деньги, повышение экономического статуса. Позитивное подкрепление способствует фиксации поведения, предшествующего подкреплению, например «хорошее» поведение, за которое следует подарок. Таким образом формируются такие когнитивные цепи или поведение, которые поощряются или социально приемлемы. Негативное подкрепление вызывается темнотой, жарой, ударом, «утратой социального лица», болью, критикой, голодом или неудачей (лишением). Благодаря системе негативных подкреплений человек избегает такого пути мышления, который ведет к наказанию.
Социальная мотивация процесса мышления зависит от культуры, воздействия авторитарной личности, потребности в социальном одобрении. Она обусловлена стремлением к престижным ценностям группы или общества и состоит из стратегии преодоления трудностей. Наиболее высокими потребностями, по A. Masloy, являются самореализация, а также когнитивные и эстетические потребности. Промежуточное место в иерархии потребностей принадлежит стремлению к порядку, справедливости и красоте, а также потребность в уважении, признании и благодарности. На самом низком уровне стоят потребности в привязанности, любви, причастности к группе, а также физиологические потребности.
Основными мыслительными процессами являются формирование понятий (символов), суждения и умозаключения. Простые понятия — существенные признаки предметов или явлений; комплексные понятия предполагают абстрагирование от предмета — символизацию. Например, кровь как простое понятие ассоциирована с конкретной физиологической жидкостью, однако как комплексное понятие означает также близость, «кровность». Соответственно, цвет крови символически указывает на род — «голубая кровь». Источниками истолкований символов являются психопатология, сновидения, фантазии, забывания, оговорки и ошибки.
Суждения — это процесс сравнения понятий, благодаря которому формулируется мысль. Это сравнение происходит по типу: позитивное — негативное понятие, простое — комплексное понятие, знакомое — незнакомое. На основании серии логических действий формируется умозаключение (гипотеза), которое опровергается или подтверждается на практике.
К методам исследования мышления относится изучение структуры языка, поскольку язык является основным полем проявления мышления. В современной психолингвистике выделяются: исследования семантики (смысла) высказывания, синтаксический анализ (изучение структуры предложения), морфемный анализ (изучение единиц смысла), анализ монологической и диалогической речи, а также фонематический анализ, то есть изучение базисных звуков речи, отражающих ее эмоциональное содержание. Темп речи отражает скорость мышления, однако следует помнить, что единственным инструментом сопоставления скорости речи, так же, как и ее содержания, является мышление самого врача. Уровень и течение мыслительных процессов изучаются методиками «закономерностей числового ряда», тестом количественных отношений, незаконченных предложений, понимания сюжетных картин, выделения существенных признаков, тестами исключений и образования аналогий, а также пробой Эббингауза (см. раздел 3.4). Процессы символизации и выявления бессознательных конструкций мышления изучаются методом пиктограмм и ассоциативным экспериментом.
Выделяются следующие варианты расстройств мышления: по темпу, по содержанию, по структуре.
Расстройства мышления по темпу включают:
• ускорение мышления — характеризуется ускорением темпа речи, скачкой идей, которые при значительной выраженности темпа не успевают быть высказанными (fuga idearum). Часто идеи носят продуктивный характер и ассоциированы с высокой творческой активностью. Симптом характерен для маний и гипоманий.
Стоит подумать об одном, и сразу появляется желание рассказать о деталях, но потом появляется новая идея. Все это не успеваешь записывать, а если записываешь, то появляются опять новые мысли. Особенно интересно ночью, когда никто не мешает, а спать не хочется. Кажется, что за час можешь написать целую книгу.
• замедление мышления — уменьшение количества ассоциаций и замедление темпа речи, сопровождающееся трудностью в подборе слов и формировании общих понятий и умозаключений. Характерно для депрессий, астенических симптомов, отмечается также при минимальных расстройствах сознания.
Вот опять меня что-то спросили, а мне нужно время, чтобы сосредоточиться, так сразу я не могу. Все сказал — и мыслей больше нет, приходится повторять опять все сначала, пока не устану. Когда спрашивают о выводах, вообще нужно долго думать, и лучше, если будет домашнее задание.
• ментизм — наплыв мыслей, который нередко носит насильственный характер: обычно такие мысли разноплановы и не могут быть высказаны.
• шперрунг — «закупорка» мыслей, воспринимается пациентом как обрыв мыслей, внезапная пустота в голове, замолкание. Шперрунг и ментизм характерны больше для шизофрении и шизотипических расстройств.