Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
6.6. Двигательные и волевые расстройства
Воля — стремление к целенаправленной деятельности, которая реализуется сознательно в достижении цели и бессознательно — в инстинктивной деятельности. Внешне волевая активность выражена в действии (движении). Выделяются нарушения пищевого (булимия, анорексия, копрофагия), полового (снижение, повышение, парафилии), родительского, агонистических инстинктов, а также миграционных, иерархических, комфортных, игровых, территориальных и исследовательских инстинктов. Двигательные расстройства проявляются в возбуждении, ступоре
Волевая активность и ее выражение в двигательных актах изучаются методами психологии, физиологии и этологии. Воля определяется как стремление к достижению цели средствами ее осознания или бессознательно, то есть инстинктивно. Мотивы достижения цели могут быть индивидуальными, групповыми и социальными, в этой последовательности они развиваются в онтогенезе. Этапы волевого действия включают: цель и стремление ее достичь, осознание возможностей ее достижения, появление мотивов, подкрепляющих или отвергающих эти возможности, борьбу мотивов и выбор — принятие одной из возможностей в качестве решения, осуществление принятого решения.
Инстинкт является биологической базой воли. Он состоит из этапов: побуждения, требующего удовлетворения, поиска объекта удовлетворения и завершающего двигательного акта. Движения, которые презентируют инстинкт, как считал К. Lorenz, складываются в комплексы фиксированных действий, которые возникают в эволюции как филогенетические адаптации, предназначенные для выживания вида. Выделяют инстинкты сна, пищевой, половой, комфортный, иерархический, агонистические, территориальные инстинкты, а также инстинкты родительские, поддержки, обладания, миграции, исследовательский и социальный. Каждый инстинкт связан с конкретной нейрональной мозговой сетью и проявляется четкими последовательностями поведения. Проявления инстинктов человека контролируются культурой в ходе исторического развития и онтогенеза. Все инстинкты человека могут быть прослежены в филогенезе. Основными механизмами реализации инстинктов являются способы их прямого проявления при отсутствии препятствия для реализации поведения; усиления, когда активность увеличивается при увеличении препятствия; ослабления («вакуум активности») под влиянием препятствия.
Другими механизмами являются:
• переадресация, когда меняется объект в системе того же влечения,
• смещение, когда происходит переключение на иное влечение,
• ритуализация, при которой приукрашиваются различные стадии проявлений поведения,
• амбивалентность, когда цели противополагается иная цель,
• регресс, когда проявляются онтогенетически ранние особенности проявлений поведения,
• имитация, при которой происходит подражание поведению других или группы.
Каждый индивид располагает всеми механизмами, но при психической патологии возникает фиксация на каком-либо одном механизме, и утрачивается пластичность поведения.
Основными методиками исследования движений (невербального поведения) и волевой активности являются методы этологии и рефлексологии. Методика этологии состоит в записи это граммы по каналам коммуникаций, в которые входят визуальный, ольфакторный, аудиальный, тактильный, социальный каналы. Визуальный канал объективизируется записью динамики мимики, позы, жеста, манипуляций: аудиальный — аудиографически и сонографически: социальный канал — системами связи между членами группы и общества, например: дарения, обмена, проявлениями агрессивности, доминантности; ольфакторный — изучением феромонов; тактильный — частотой, зоной прикосновений к другим и к себе. Каналы могут записываться параллельно, как партитура, но могут фиксироваться и по отдельности.
Целостные изменения волевой активности проявляются в гипербулии, гипобулии, парабулии и абулии, но отдельные изменения в сферах инстинктов описываются в зависимости от типа инстинкта.
Под гипербулией понимается охваченность побуждением, которое мотивируется повышенным влечением, что проявляется в активной деятельности и расторможенности всех влечений. Это состояние характерно для маний.
Для гипобулии свойственно, напротив, снижение побуждений, желаний и влечений, снижается также и моторная активность. Субъективно пациенты отмечают это снижение активности и отсутствие интереса ко всем проявлениям жизни (ангедония), внутренняя интерпретация состояния соответствует утрате энергии, поэтому данное состояние называют редукцией энергетического потенциала.
При абулии отсутствуют все желания и побуждения: даже для того, чтобы накормить пациента, требуются волевые усилия окружающих. На вопросы он отвечает кратко и односложно, мимика лишена живости. Он обычно ничем не интересуется, все время проводит в постели. Встречается абулия при шизофреническом дефекте. Это состояние близко к вегетативной коме, когда пациент, находясь в постели, осуществляет все физиологические отправления без контроля, ест только пишу, предлагаемую опекающим лицом, и отказывается от речевой активности. Вегетативная кома является конечной стадией деменций.
Повышение пищевого инстинкта — булимия — сопровождается прожорливостью, пациенты едят много, но часто не поправляются. Это характерно для эндокринной патологии и деменций. Снижение пищевого инстинкта — анорексия — выражается в отказе от еды или в избирательной монотонной еде. Например, пациентка может составлять свой рацион только из яблок или только из хлеба. Анорексии отмечаются при эндокринной патологии и диссоциативных расстройствах, а также при депрессиях. При психопатологии встречается также поедание несъедобного — копрофагия: например, пациенты с умственной отсталостью могут поедать мелкие камни, глину, пить мочу.
Повышение полового инстинкта именуется у мужчин сатириазисом, у женщин нимфоманией. Оно характеризуются беспорядочными частыми половыми связями с естественным для этих состояний повышенным риском заболеваемости венерической патологией. Свойственно для маний, эпизодов употребления психоактивных веществ, органических поражений мозга. Снижение полового инстинкта именуется импотенцией у мужчин и фригидностью у женщин. Более подробно об этих симптомах можно прочесть в соответствующих главах, как, впрочем, и об искажениях полового влечения — парафилиях. Спорным вопросом является отнесение к парафилиям гомосексуальности. Дело в том, что риск развития гомоэротичности составляет около 10 % у мужчин и женщин. Этот факт, а также ассоциирование гомоэротичности с нормативной сексуальностью пубертата привели к признанию гомосексуальности нормой и исключению ее из МКБ 10.
Повышение исследовательского инстинкта обозначается как неофилия, то есть недифференцированное любопытство, которое проявляется по любому поводу и при любых обстоятельствах и часто неадекватно. Пациенты задают множество вопросов, всем интересуются и постоянно хотят быть в курсе всех дел. Характерна для маний. Противоположное состояние — неофобия, типичная для шизофренического дефекта, шизотипических расстройств и шизоидных расстройств личности. При этом в момент разговора пациент не смотрит в глаза собеседника. Отворачивается и говорит в сторону, избегает телесного контакта и стремится не пользоваться новыми вещами, с недоверием относится к каким-либо новостям и избегает новых маршрутов перемещения.