Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (F10)
Этиология
В основе алкоголизма лежат биологические, социальные, психологические причины. Биологическими причинами является генетическая детерминация алкоголизма, связь алкоголизма с дефицитом серотонина и недостаточной способностью мозга к окислению альдегидов. Уровень алкогольдегидрогеназы значительно варьирует у разных этнических групп и явно выше, например, у славян по сравнению с палеоафриканской и тюркскими группами. Полагают также, что недостаток норадреналина и избыток дофамина могут способствовать алкогольным психозам. Вероятно, алкоголизм связан с гипотетическим алкогеном, аллелью дофамин-2-рецепторнрго гена. Существуют семьи, в которых алкоголизм передается по доминантному,
Социальными причинами алкоголизма является стресс, семейная дезадаптация, снижение экономического уровня, подражание окружающим в детском и подростковом возрасте.
Психологическими причинами является прием алкоголя как препарата, улучшающего коммуникации, как антидепрессанта для снижения уровня тревоги. Поэтому алкоголизм часто является маской аффективных расстройств. Кроме того, некоторые личностные черты сами по себе могут нивелироваться приемом алкоголя, хотя алкоголизм, обыкновенно, в дальнейшем их заостряет.
Распространенность
В течение жизни алкоголь хотя бы раз в жизни употребляет 95 % популяции, ежедневно употребляют алкоголь 5 %, однако алкоголизм развивается примерно у 1 % населения. У женщин алкоголизм встречается реже, но протекает более злокачественно. Существуют этнические различия в крепости употребляемых напитков, например: в такой африканской стране, как Гана, на душу населения в сутки употребляется пива в 10 раз больше, чем в среднем в Европе; во Франции красного сухого вина — в 10 раз больше, чем в России. Крепость употребляемых напитков в целом возрастает от экватора к северному полюсу, но не возрастает от экватора к южному полюсу.
Клиника
Острая интоксикация
Неадекватность поведения, эйфория, невнятная, часто ускоренная речь, утрата тонкой координации, шаткость походки, нистагм, покраснение кожных покровов тела. Для диагностики алкогольного опьянения применяются методы определения алкоголя в выдыхаемом воздухе (пробы Раппопорта и Мохова-Шинкаренко). С помощью газо-жидкостной хроматографии и спектрометрии алкоголь определяют в крови и моче, а также в содержимом желудка. Легкому опьянению соответствует 0,5–1,5 г/л алкоголя в крови [10] средней тяжести — 1,5–3 г/л, тяжелому опьянению — 3–5 г/л. Более высокие дозы могут быть смертельными. Различают простое, атипичное и патологическое опьянение. Причинами атипичности опьянения являются: органический фон, совпадение опьянения с аномальным аффективным фоном или прием совместно с алкоголем иных психоактивных средств, например клофелина или транквилизаторов. Клинический пример атипичного опьянения:
10
Постоянным эндогенным фоном алкоголя, связанным с метаболизмом, является фон 0,02 г/л.
Пациент Н., 35 лет, год назад перенес черепно-мозговую травму, его периодически беспокоит бессонница, слабость к вечеру и головные боли. В связи с этим принимал на ночь транквилизаторы. После приема препарата в один из вечеров приехали гости, с которыми «пришлось выпить» 100 г водки. Эта доза ранее для него была вполне обыкновенной. Но в этот раз в момент опьянения «стало грустно», плакал, считал свою жтнь пропащей, со всеми прощался, пытался резать в ванной себе вены В последующем амнезия на события опьянения отсутствовала.
Клинический пример патологического опьянения:
Пациент К. (42 года), известный хирург, на протяжении почти недели много оперировал, мало спал. Был вызван по санитарной авиации в районную больницу. Ночью провел сложную операцию, которая завершилась лишь к четырем часам утра. Коллега предложил, «чтобы уснуть», выпить немного коньяка. Выпил 150 г, лег спать в кабинете заведующего отделением. Последующие события амнезировал, хотя они и были предметом разбирательства судебных экспертов. Через 20 минут встал и, по свидетельству персонала, вошел в палату, где находилась только что оперированная пациентка, пытался ее изнасиловать. Агрессивно противодействовал персоналу, разбил окно палаты. После фиксации уснул, события опьянения амнезировал.
Употребление с вредными последствиями
В результате употребления алкоголя отмечается социальное снижение и дезадаптация, чаще обнаруживаются симптомы соматических изменений со стороны печени, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, изменяется личность, интересы которой фиксируются на круге приема спиртного. Обыкновенно симптомы соматических расстройств маскируются приемом спиртного, но после прекращения употребления спиртного пациенты начинают на них жаловаться.
Пациент Д. (53 года) по специальности учитель. Ранее употреблял спиртное умеренно, но в последнее время супруга заметила, что он пристрастился пить ежедневно, чаще вечером, прячет спиртное в различных секретных местах. Однако в беседе всячески это отрицает, «на работе я всегда трезв». При более детальной беседе признался, что он испытывает боли в грудной клетке, о которых не хотел сообщать, и боли исчезают после приема спиртного. На рентгенограмме обнаружена туберкулама. После операции зависимость от алкоголя исчезла.
Социальная дезадаптация и регресс обнаруживаются в тонких особенностях поведения. Например:
• пациент стремится к дистанцированию от прежних знакомых, которые не одобряют его привычку, особенно по отношению к коллегам по работе, понимая, что от него может «не так пахнуть»;
• перестает обращать внимание на чистоту своей одежды и тела;
• опережает прием спиртного за столом во время праздника, выпивая до первого тоста* и выпивает во время тоста;
• может в течение суток выпить разные типы спиртных напитков;
• реагирует даже на незначительный стресс стремлением выпить и «успокоиться»;
• объясняет употребление спиртного отсутствием перспектив, неудачами;
• утрачивает интерес к социальным отношениям и фиксируется на круге лиц, с «которыми можно отлично посидеть».
Синдром зависимости
Последовательное формирование психической и физической зависимости. Признаком возникновения физической зависимости является формирование синдрома отмены, который купируется следующей дозой алкоголя. Психическая зависимость заключается в том, что любое эмоциональное напряжение, связанное с незначительным воздействием, гасится спиртным. При этом повышенное и сниженное настроение являются достаточным поводом для выпивки. Возможны утрата контроля за количеством выпитого и эпизоды амнезии в период глубокого опьянения. Пациент обыкновенно отрицает наличие психической зависимости и компенсирует свое поведение всякого рода уловками, например прячет спиртное от близких, которые не одобряют его поведения, или пытается их вовлечь в свое поведение. Признаком физической зависимости является абстиненция, обычно по утрам, которая может быть купирована только спиртным. Обыкновенно через некоторое время физическая зависимость приводит к запою, который длится несколько дней. В прежней отечественной классификации формирование психической зависимости относили к 1 стадии алкоголизма, а физической зависимости — ко 2 стадии; к 3 стадии относили алкоголизм с энцефалопатиями и изменениями других внутренних органов. Типичны цирроз печени, алкогольная кардиомиопатия, полинейропатия, феминизация мужчин и маскулинизация женщин. Кроме того, у пациентов с алкоголизмом повышен риск травматизма, суицида, отравления. Толерантность в первой стадии возрастает и достигает плато во второй стадии, в третьей стадии она значительно снижается. Если в период абстиненции случаются соматические рдсстройства, то они могут декомпенсироваться и даже приводить к гибели пациента.
Синдром отмены
Синдром отмены выражается в абстиненции. Тремор, тошнота или рвота, слабость, вегетативные расстройства, тревога, снижение настроения, головная боль, бессонница, гиперрефлексия, судороги (алкогольная эпилепсия) как симптомы абстиненции возникают через 10–20 часов после прекращения приема спиртного. Прием алкоголя приводит к смягчению абстиненции, и поэтому при личностной деградации пациенты стремятся найти новую дозу спиртного.