Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
Шрифт:
Первые описания психических расстройств, вызванных катастрофами и сходными по клинике с современными ПТСР, относятся ко второй половине XVII в. Так, в 1666 г. в дневнике Samuel Pepys была сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне: «Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре». В 1867 г. хирург J. E. Erichsen в работе «Железнодорожная и другие травмы нервной системы» описал симптоматику психических нарушений у лиц, пострадавших в результате железнодорожных катастроф (длительные ощущения «душевного дискомфорта», сны с тягостными переживаниями катастрофы, расстройства памяти, внимания и т. д.). В последующем E. Stierlin (1911) выявил общие закономерности в механизме развития психических расстройств у жертв землетрясения в Мессине. По его мнению, главными этиологическими факторами
Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести к 1950–1960 гг. Полагая, что информация, полученная при изучении ЧС мирного времени, может быть использована для оценки возможного воздействия патогенных факторов, обусловленных войной (например, ядерная катастрофа), Национальная академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны попытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и прочие катастрофические ситуации с акцентом на изучении критериев посттравматического стресса. В итоге такие разнородные синдромы, как травматический невроз, Railway Spine, Rape Trauma Syndrome, Battered Woman Syndrome, Abused Child Syndrome и т. п. в 1980 г. были объединены с типичными «военными» синдромами в единую рубрику – ПТСР. Параллельно другой группой исследователей на сходном материале разрабатывалась проблематика диссоциативных расстройств. Впоследствии обе группы признали значительное перекрытие диагностических критериев и выдвинули предложение объединить эти таксономические рубрики, однако комиссии по разработке классификаций DSM-III и DSM-IV его не учли.
Сотрудниками Военно-медицинской академии проблемы экстремальной психиатрии в основном изучались через призму военно-профессиональной деятельности военнослужащих. Были изучены психические расстройства при радиационной и высокочастотной травме, индивидуальное и массовое действие психодизлептиков, вопросы экологической адаптации в разных широтах и климатических зонах (Арктика, Тропики и т. д.), психология и психопатология автономного плавания и космических полетов и др. В рамках психиатрии катастроф исследовались различные аспекты психического здоровья пострадавших и спасателей в условиях стихийных бедствий и ЧС мирного времени (землетрясения в Ташкенте и Армении, авария на Чернобыльской АЭС, железнодорожные и авиационные катастрофы, аварии на промышленных объектах, АПЛ и т. д.). Более детальное освещение данных вопросов представлено в следующих главах руководства.
1.4. Распространенность психических расстройств в условиях войн и катастроф
При оценке распространенности психических расстройств в условиях войн, катастроф, террористических актов и чрезвычайных ситуаций целесообразно выделять как минимум две основные группы: психические расстройства острого и отдаленного периода.
1.4.1. Психические расстройства острого периода
К ним обычно относят транзиторные психические нарушения различной тяжести у лиц, не проявлявших до этого каких-либо психических отклонений, в ответ на исключительный физический и психологический стресс, которые продолжаются несколько часов или суток. Статистика распространенности данных расстройств, как в условиях боевых действий, так и в условиях ЧС мирного времени, весьма противоречива вследствие различного характера учета и противоречивых критериев оценки (диагностических подходов, характера и этапа вооруженного конфликта или ЧС, категории обследуемых военнослужащих или пострадавших и т. д.).
По статистике различных войн и разных армий, психиатрические потери на театре военных действий составляют 6,6—12,7 % от численности войск и до 30 % от общего числа санитарных потерь. Считается, что они в основном представлены расстройствами адаптации с преобладанием нарушения эмоций (невротические реакции) или поведения (патохарактерологические реакции), а также стресс-обусловленным аддиктивным поведением. Отдельно рассматриваются реакции боевого стресса, развивающиеся в разные периоды боевых действий примерно у 15–25 % личного состава. Вместе с тем в зависимости от специфики боевых действий этот показатель может быть и существенно выше. Так, в 1945 г. во время боев на о. Окинава (Япония) число эвакуированных из зоны боевых действий по поводу боевой психической травмы в американских войсках составило 48,8 % от общего числа раненых. В корейском конфликте этот показатель снизился до 20–25 %, а во время войны во Вьетнаме – вновь существенно увеличился, достигнув 35 %.
В ходе проведенного в 1980–1981 гг. обследования военнослужащих, проходивших службу в Афганистане, заболеваемость психическими расстройствами (на стационарном этапе) составила 4,4 %, а из числа всех госпитализированных в окружной военный госпиталь их число достигало 7,4 %. Последующие локальные вооруженные конфликты (на Северном Кавказе) показали, что санитарные потери психиатрического профиля составляют в среднем не более 1–3 %. Однако в их число не входят кратковременные (невротические, патохарактерологические) реакции и другие формы острой психической патологии, купирование которой возможно на догоспитальном этапе (в течение 3 сут).
Сведения о распространенности острой психической пратологии при стихийных бедствиях и техногенных авариях еще более противоречивы вследствие различного характера ЧС и разных подходов к оценке психических расстройств у пострадавших. Так, при обследовании 310 пострадавших при землетрясении в Армении (1988) были выявлены два качественно разных типа психического реагирования. В большинстве случаев (274) указанные реакции, хотя и возникали на фоне измененного сознания, носили абортивный характер и составляли как бы этапы в общей динамике психического состояния лиц, переживших катастрофу. Другой тип реагирования характеризовался пролонгированными и более глубокими психическими расстройствами (36 случаев): аффективно-шоковая реакция – 4, психогенный ступор – 2, психомоторное возбуждение – 6, истерический психоз – 8. У 10 обследованных отмечались обострения ранее имевшихся хронических психических расстройств (в основном шизофрении).
Отдельной категорией пострадавших при ЧС являются лица с сочетанной и комбинированной травмой. При этом ожоги являются одним из наиболее распространенных поражающих факторов. По мнению P. Tuker и N. Anderson (1990), ожоговая травма является значительным стрессом, поскольку не только угрожает жизни, здоровью и трудоспособности, но и нарушает весь последующий «жизненный сценарий». По данным Р. Г. Валинурова (1999), обследовавшего пострадавших на крупных пожарах, в каждом втором случае (52 %) у пострадавших наблюдались реакции паники, причем у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин. Изучение поведения населения в момент пожара показало, что для 42 % лиц было характерно состояние аффекта, для 25,5 % – двигательное возбуждение. В 8,2 % случаев наблюдались расстройства сознания, в 7 % – ступор, в 5,9 % – дезориентировка и лишь в 11,4 % случаев отклонений в поведении отмечено не было. У пострадавших после пожара в 17,1 % случаев отмечалась стойкая бессонница, в 12,7 % – депрессия, в 9,3 % – ощущение «оцепенения», в 5,3 % случаев – двигательные расстройства, в 2,5 % – нарушения речи. При этом в 23,9 % случаев было выявлено сочетание вышеуказанных нарушений.
Исследование последствий взрыва газоконденсата в Республике Башкортостан показало, что 29,3 % обследованных испытывали страх, 11,4 % – тревогу, а каждый второй не смог объяснить свои ощущения. В этом отношении довольно типичные формы реагирования людей на экстремальную (жизнеугрожающую) ситуацию могут быть описаны при автокатастрофах. Общеизвестно, что ни в какой другой сфере человеческой деятельности в мирное время нет такого числа погибших и раненых, как на транспорте. По данным Р. Г. Валинурова (1999), на момент автомобильной аварии в 30,2 % случаев у пострадавших наблюдается ступор, в 23,3 % – состояние аффекта, в 17,5 % – расстройства внимания, в 12,6 % – двигательное возбуждение, в 12,4 % – дезориентировка. Почти у трети пострадавших (29,5 % случаев) при автомобильных авариях наблюдаются реакции паники, и лишь 8,5 % пострадавших способны принимать адекватные меры безопасности. В первые дни после аварии, как правило, отмечаются стойкие проявления тревоги, бессонницы, кошмарных сновидений, отчужденности или агрессивности.
1.4.2. Психические расстройства отдаленного периода
В структуре этих нарушений наиболее распространенным является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера. Ряд авторов отмечают, что в отдаленном периоде после войны (или ЧС) у военнослужащих (пострадавших) также наблюдаются различные формы затяжных психических расстройств (фобии, конверсионные и обсессивно-компульсивные расстройства, тревожно-депрессивные состояния), которые могут наблюдаться на протяжении недель, месяцев или лет после войны (ЧС). Причем характер этих расстройств зачастую обусловливается не только психогенной, но и «соматической» травмой, полученной в ходе войны (ЧС), и тем самым определяется не только психическим, но и соматическим здоровьем комбатантов (пострадавших).