Психоанализ: учебное пособие

Лейбин Валерий Моисеевич

На современном этапе развития теории и практики психоанализа в центре внимания исследователей находятся следующие проблемы: «невроз контрпереноса», идеализация контрпереноса, превращение контрпереноса в эмпатию и различие между ними; технические проблемы контрпереноса при работе с нарциссически-ми и психотическими пациентами; опасность растворения аналитика в пациенте; углубленное понимание контрпереноса как переноса аналитиком на пациента его собственных эмоциональных реакций, вызванных к жизни неразрешенными внут-риличностными конфликтами, и как реакции аналитика на перенос пациента.

Изречения

З. Фрейд: «Мы обратили свое внимание на „встречное“ перенесение, появляющееся у врача благодаря влиянию пациента на

бессознательные чувства врача, и недалеки от того, чтобы предъявлять врачу требование, что он должен распознавать и одолевать это встречное перенесение».

Ш. Ференци: «Но когда психоаналитик научился распознавать симптомы контрпереноса, когда он начал контролировать в своей речи, поведении, чувствах все, что могло бы стать поводом для осложнений, ему угрожает опасность впасть в другую крайность – стать слишком черствым по отношению к пациенту».

П. Хайманн: «По моему мнению, требование Фрейда об обязательном умении аналитика „распознавать и контролировать“ свой контрперенос не означает, что контрперенос является негативным фактором и что аналитик должен стать бесчувственным и отстраненным».

П. Хайманн: «Контрперенос аналитика – это инструмент исследования бессознательного пациента».

Негативная терапевтическая реакция

Негативная терапевтическая реакция – бессознательная деятельность пациента, проявляющаяся во время психоаналитического лечения и заключающаяся в специфическом реагировании на терапевтический успех, который может вызвать неожиданное для аналитика ухудшение психического состояния больного.

С точки зрения классического психоанализа негативная терапевтическая реакция является не чем иным, как сопротивлением пациента против своего излечения.

Первоначальные представления Фрейда о негативной терапевтической реакции возникли, по всей вероятности, во время лечения русского пациента (случай «Человека-Волка») в период 1910–1914 годов. Позднее, описывая этот случай лечения в работе «Из истории одного детского невроза» (1918), он отмечал, что ему потребовалось длительное время, чтобы заставить пациента принять самостоятельное участие в работе. Когда же в результате его стараний наступило первое облегчение, пациент немедленно прекратил работу, чтобы не допустить дальнейших изменений и, таким образом, остаться в создавшейся уютной обстановке. В процессе дальнейшей работы с этим пациентом Фрейд неоднократно сталкивался с тем, что, как только прояснялся какой-либо вопрос, его пациент пытался противостоять достигнутому результату и на какое-то время у него происходило усиление того симптома, с которым было связано прояснение данного вопроса.

Проводя аналогию между литературными сюжетами, почерпнутыми из произведений Шекспира и Ибсена, и клиническими случаями, в работе «Некоторые типы характера из аналитической практики» (1916) Фрейд отметил необычное явление. Оно свидетельствовало о наличии причинной связи между успехом и заболеванием: нередко люди заболевают именно в тот момент, когда в их жизни исполняется какое-нибудь давнее желание. Благодаря психоанализу стало очевидно, что в подобных случаях дело идет об осуждающих и наказывающих тенденциях, оказывающих воздействие на поведение человека, о силах совести, заставляющих, по мнению основателя психоанализа, впадать в болезнь не от неудовлетворенности, как обычно, а в момент успеха.

Подобное понимание «заболевания в момент успеха» привело Фрейда к психоаналитическому объяснению того, что было названо им негативной терапевтической реакцией. В работе «Я и Оно» (1923) он обратился к клиническим фактам странного поведения некоторых пациентов во время аналитической терапии. Странное поведение части пациентов состояло в том, что если психоаналитик выражал свое удовлетворение ходом лечения и давал им надежду на благоприятный исход терапии, то они неожиданно становились недовольными и начинали регулярно ухудшать свое психическое состояние. Поначалу

может показаться, что тем самым пациенты проявляют свое упорство и стремятся доказать свое превосходство над аналитиком. Однако вскоре убеждаешься в том, что такие больные не только не переносят похвалу в свой адрес или положительную оценку, связанную с удовлетворительным ходом лечения, но и негативно реагируют на успех лечения. Каждое частичное разрешение проблемы в ходе аналитической терапии, сопровождающееся у других больных временным исчезновением симптомов и улучшением их психического состояния, у данного типа пациентов ведет к обратному. То есть их состояние во время аналитического лечения ухудшается вместо того, чтобы улучшаться. Такие больные проявляют, по словам Фрейда, «негативную терапевтическую реакцию».

Рассматривая негативную терапевтическую реакцию в качестве сопротивления лечению, Фрейд указывал, что это препятствие является более сильным, чем негативная установка по отношению к врачу или нежелание пациента расстаться с болезнью. В результате он пришел к убеждению, что причину негативной терапевтической реакции следует искать в моральном факторе, в чувстве вины, которое находит удовлетворение в болезни и не хочет отрешиться от наказания в виде страдания. Другое дело, что пациент чувствует себя не виновным, а больным. Само же чувство вины проявляется лишь в виде трудноредуцируемого сопротивления собственному исцелению.

Фрейд отмечал, что описанное сопротивление лечению соответствует крайним случаям. Вместе с тем он полагал, что в меньшем масштабе оно может быть принято во внимание для очень многих, возможно, для всех более тяжких случаев неврозов.

Отсюда тот повышенный интерес основателя психоанализа к выяснению отношений между Я и Сверх-Я, к психоаналитическому пониманию проявления чувства вины, предопределяющего степень невротического заболевания.

В «Новом цикле лекций по введению в психоанализ» (1933) 3. Фрейд еще раз обратил внимание на связь между бессознательным чувством вины и негативной терапевтической реакцией, которая проявляется при аналитическом лечении. Он отмечал, что часто достаточно похвалить поведение пациента, как у него может наступить явное ухудшение состояния. С позиции тех, кто не разделяет психоаналитическое понимание невротических заболеваний, можно было бы сказать, что в этом случае речь идет об отсутствии у больного «воли к выздоровлению». Однако, как подчеркивал Фрейд, придерживаясь аналитического способа мышления, можно увидеть в этом проявление бессознательного чувства вины, которое как раз и провоцирует болезнь с ее страданиями и срывами.

Негативная терапевтическая реакция связана не только с бессознательным чувством вины, но и с мазохизмом, точнее, с той патологической формой морального мазохизма, которая препятствует психоаналитическому лечению. Подобный взгляд на возникновение негативной терапевтической реакции в процессе аналитической терапии был высказан Фрейдом в работе «Экономическая проблема мазохизма» (1924), где он отметил, что данное явление составляет одно из сильнейших сопротивлений и величайшую опасность для успеха лечебных и воспитательных замыслов. При этом он заметил, что приносящее с собой неврозы страдание является именно тем фактором, благодаря которому они обретают ценность для мазохистской тенденции.

В работе «Конструкции в анализе» (1937) Фрейд подчеркнул, что негативная терапевтическая реакция может вызываться у пациента такими факторами, как протест против любой помощи аналитика, вина, мазохистская потребность страдать. Если анализ находится под давлением этих мощных факторов и сопровождается негативной терапевтической реакцией, то поведение пациента после осуществления той или иной интерпретации или сообщения ему определенной конструкции часто облегчает понимание происходящего в процессе терапии. Когда конструкция ложна, то у пациента ничего не изменяется, но если она верна, то он реагирует на нее явным ухудшением своих симптомов и своего самочувствия.