Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
Многие из этих пациентов не решаются выйти на улицу без такого рода лекарственных средств, а также вне сопровождения родственников или знакомых. Особенно тяжело им присутствовать в общественных местах – магазинах, государственных учреждениях, даже в театрах или музеях. Иногда страх смерти у них так велик, что они годами находятся в состоянии панического ожидания «скорого конца», превращаясь в настоящих инвалидов, – при этом на фоне такого здоровья кажется, что им бы мог позавидовать отряд космонавтов.
Наконец, ничто так не помогает этим больным, как внимательное отношение врача. Зачастую приятная беседа со специалистом (хотя бы и по телефону) оказывается в отношении этих больных куда более эффективной с терапевтической точки зрения, нежели любые, самые современные лекарственные препараты. Удивительно, но само появление врача способно купировать «тяжелейший сердечный приступ», когда больные «места себе не находили», «почти умерли», «не знали, как и дождутся». Столь же целительный эффект оказывает сам факт госпитализации или назначения какого-то «ультрасовременного», желательно «травяного» препарата.
Впрочем, эффект этот, как правило, непродолжителен, поскольку им – больным вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией – «ничего не помогает». Они снова начнут ждать очередного ухудшения, готовиться к нему и страдать. Причем, если заболевание с терапевтической точки зрения не стоит и выеденного яйца, страдание этих пациентов подлинное и мучительное. Ф.М. Достоевского, приговоренного в молодости к смертной казни за связь его с петрашевцами, как известно, в самый последний момент избавили от этой участи, однако страх, пережитый великим русским писателем, был подлинным. Настолько же реально и страдание, и ужас больных вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией, хотя, конечно, кого-кого, а их-то природа помиловала…
Если есть какое-то органическое поражение, то оно, во-первых, должно сообщать о себе определенным специфическим перечнем симптомов и синдромов, складывающимся в единую «картину болезни»; во-вторых, его можно выявить с помощью специальных методов исследования; в-третьих, в отношении него уже должны были быть созданы эффективные средства лечения. У больных с так называемой вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией нет ни первого, ни второго, ни третьего. Однако у них есть аффект, причем выраженный, достигающий зачастую степени «панических атак», имеются личностные особенности, всю тяжесть которых принуждены ощутить на себе их врачи, а также – но эта часть уже покрыта завесою тайны – своеобразное «невротическое ядро», то есть основание данной псевдосоматической болезни, составляющее основной двигатель всего этого неутомимого человеческого существа.
Как правило, больные, о которых идет речь, пролечились уже у всех возможных врачей – кардиологов, пульмонологов, невропатологов, эндокринологов, даже у остеопатов, а также побывали у экстрасенсов, целителей и колдунов в пятом поколении. Последние, кстати сказать, оказывают таким больным, как это ни парадоксально, наиболее эффективную помощь. Впрочем, у кого не были эти больные – так это у психиатра, а заставить их обратиться «по адресу» у врачей то ли духу, то ли возможности, то ли компетенции оказывается недостаточно. Строго говоря, этим пациентам к психиатру и не нужно, их врач – психотерапевт. Однако специалист это настолько редкий, что направить к нему и затруднительно, и боязно, поскольку «что» он и «кто» он, а главное, «как» и «зачем» он – неизвестно практически некому.
Что ж, заявленная тема, безусловно, актуальна: врачи мучаются, пациенты страдают, а что делать – никому не известно. Потому в задачах настоящей работы – прояснение сути заболевания, которое носит пресловутое название «вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония», а также представление возможностей и способов ее эффективного лечения. Что такое психотерапия пациентов с вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонией и что такое корректное психофармакологическое воздействие в случае этого заболевания – вещи исключительно важные для любого врача, практикующего на необъятных российских просторах.
Часть первая
Проблемы определения
«Надо думать, что изменения функции сердца сплошь и рядом не идут пропорционально с анатомическими изменениями в самом сердце, а нередко находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов, состояние которых в свою очередь зависит во многом от условий окружающей среды».
Положение этого заболевания, мягко говоря, несколько странное, поскольку с равным успехом, с равной уверенностью и, главное, с равным правом его считают и чисто психическим, и чисто соматическим недугом. Одно и то же состояние, один и тот же феномен называется абсолютно по-разному: в соматической медицине это заболевание получило название вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, в психиатрии оно ранее чаще всего проходило под вывеской обсессивно-фобического невроза, теперь, по МКБ-10, называется соматоформной вегетативной дисфункцией.
Впрочем, не имеет, наверное, большого значения то, какое название мы подыскиваем для того или иного болезненного феномена, главное – определиться с тактикой его лечения. Однако как определишься, если даже определение этого заболевания представляется столь неопределенным? Памятуя и перефразируя хрестоматийное выражение о судьях, так и хочется воскликнуть: «А доктор – кто?!» Видимо, только ответив на этот вопрос, мы сможем понять и сущность этой болезни, и возможности ее лечения. Но начнем с определений, с устранения существующих казусов номенклатуры и – небольшой исторической справки.
Терапевтическое и психиатрическое определения
Вегетососудистую (нейроциркуляторную) дистонию определяют как полиэтиологическое функциональное заболевание сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежат расстройства нейроэндокринной регуляции с множественными и разнообразными клиническими симптомами, возникающими или усугубляющимися на фоне стрессовых воздействий, отличающееся доброкачественным течением, хорошим прогнозом, не приводящее к кардиомегалии и сердечной недостаточности (Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И., 1993).
Соматоформную вегетативную дисфункцию определяют как психическое расстройство, [28] основным признаком которого является повторяющееся возобновление физических симптомов и постоянные требования пациентов в проведении дополнительных медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для предъявляемой симптоматики. Жалобы предъявляются больными таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той или иной системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы. Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой («невроз сердца»), дыхательной (психогенная одышка и икота), желудочно-кишечной («невроз желудка», «нервный понос») и мочеполовой («невроз мочевого пузыря») системам (МКБ-10).
28
Сказали бы, наверное, что «заболевание», а не «расстройство», но современная идеология психологической корректности потребовала подобной замены термина (МКБ-10), что, впрочем, сути дела, конечно, не изменило.